Диагноза: диабет тип 2: идентифициране - ранно лечение - модерен

Чрез създаването на нов клас от антидиабетни средства - инкретин, разкрива нови подходи за лечение на захарен диабет тип 2. С въвеждането им в клиничната практика, пациенти с диабет тип 2 имат уникалната възможност за нормализиране на гликемичния контрол и в същото време се подобри функцията на бета-клетки, т.е., забавяне на прогресията на заболяването. Днешните разговори за това в интервю за тенденция. "NAM" Директор на Института по ендокринология Диабет изследователски център Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор на науките, професор Марина Shestakova.
- Марина, защо пациенти с диабет е толкова важно за постигане на целите на лечението?
- Фактът, че диабет тип 2 - хронично, прогресивно заболяване, което води до огромни сърдечно-съдови усложнения, ранно увреждане и нарастваща смъртност пациент. Но не е толкова фатално, че е възможно да се създаде надеждна бариера срещу тези злини. Няма съмнение, че строг и непрекъснат контрол на кръвната захар при захарен диабет - е крайъгълният камък за предотвратяване на всякакви съдови усложнения.
Въпреки това, е необходимо да се контролира не само глюкозата. Пациенти с диабет трябва да бъдат нормализирани заедно трите механизми, участващи в появата и развитието на усложнения: giperglikemiya- високо кръвно налягане, дислипидемия, или анормален липиден метаболизъм. А задействането фактор, разбира се, остава на високо ниво на кръвната захар.

Днес, поради това, целевите стойности на диабетолози от цял ​​свят активно обсъждат лечението на първо място - това, което все още трябва да бъде оптимално ниво на гликиран хемоглобин (HbA1c) като неразделна част от добър гликемичен контрол. Това е предмет на много скорошно международно проучване, особено - предварително, ACCORD, VADT.
С цел постигане на идеална гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2, тези изследвания не винаги са били окуражаващи резултати. Преди всичко, ние имаме "шокиран проучване на данни» ACCORD, която поставя задачата да се доближава до нивото на HbA1c, равен на 6% от пациентите с по-голяма продължителност на диабета (над 10 години), на 65-годишна възраст, с много усложнения (анамнеза за сърдечни пристъпи, инсулт, микроваскуларни усложнения). Приближаване на тази цел в по-лека категория на пациенти е довело до увеличаване на сърдечно-съдовата смъртност. В тази връзка, извода за необходимостта от индивидуален подход към лечението на пациенти в напреднала възраст с тежки съдови усложнения и възможността за постигане на по-малко ги строг гликемичен контрол (HbA1c < 7%).
Между другото, във връзка с увеличаването на сърдечно-съдовата смъртност при интензивно проучване на лечение група СЪГЛАСИЕ се спира. Беше отбелязано, че в тази група и групата на стандартна контролна смъртност е по-висока при пациентите с епизоди на тежка хипогликемия.
Също така бих искал да спомена факта, че в момента се анализират повече от 30 години опит в проследяването на пациенти със захарен диабет тип 2, които са били включени в известния британски проучването UKPDS, освен това - за разлика от трите посочени изследвания - пациенти с новодиагностициран диабет са били включени в това наблюдение ,
И това, което се разкрива? Тези пациенти, които са достигнали нивото на гликирания хемоглобин на 7% от първите стъпки, тоест, в началото на заболяването (дори 10 години, считано от сега тази цифра вече е надвишил "седемте"), днес, 30 години по-късно, ние имахме много по-малко сърдечно-съдови усложнения, отколкото тези, които първоначално не достигна на целите на лечението и по този начин натрупаната негативна "метаболитна памет".
Поради това е изключително важно, тъй като навременно откриване на диабет тип 2, и се лекува ефективно от самото начало, колкото е възможно, преди да достигне оптимално управление.

- Очевидно е, че човек може да се добави, при зачитане на индивидуалния подход към пациентите ...
- Разбира се! Сега, когато обсъждаме индивидуални цели, ние трябва да имаме предвид, че те трябва да бъдат формулирани за различни категории пациенти. Новото издание на националния ни алгоритъм на пациенти с диабет тип 2, който ще бъде издаден през 2009 г., се определят също и индивидуалните цели. За по-голямата част от пациентите - мярка HbA1c, равен на 7%. Отделно са определени целеви стойности за пациенти в напреднала възраст с прогноза общата продължителност на живота на по-малко от 5-годишна възраст, бременни жени, деца и тийнейджъри ... За тези, които за пръв път се разболява, можем да сложим по-строги цели за третиране: HbA1c < 6,5%, и тогда их позитивная «метаболическая память», сможет надолго сохраниться и защитить от грозных осложнений.

- Но, както показва практиката, тези ценните 7%, за да се постигне не е лесно ...
- Прав си, и това е така навсякъде по света. Ако сте приели дори NbA1s ниво на 8%, а след това, например, в нашата страна тази цел се постига приблизително половината от пациентите с диабет тип 2, а през втората половина на мярката гликирания хемоглобин по-горе.
От една страна, това се дължи на естествен прогресивно курс на захарен диабет тип 2: в момента на диагностициране на заболяване функционира нормално не повече от 50% от бета клетките, и допълнително инсулинова секреция продължава да намалява непрекъснато. От друга страна, по-висок риск от хипогликемия, докато подобряване на контрола, наддаване на тегло по време на хронично приложение на глюкоза-понижаващи лекарства, лошата поносимост и ниско съответствие лечение - това са основните проблеми, които ограничават използването и комбинацията на определени съществуващи класове хипогликемични средства.
Ние сме в съзнание също, че Русия все още не е достъпна навсякъде модерен ендокринологични грижи, не винаги имат необходимото оборудване за изследване на гликиран хемоглобин и на самоконтрол. По този начин, според скорошно проучване в различни региони на страната, 60% от пациентите са били измерено ниво на HbA1c, а 40% - по принцип това не е zanimayutsya- на тези, които са провеждането на тестовете, направете го в съответствие със стандартите, 4 пъти в годината, а само 26%. И все пак положителна промяна, макар и бавно, но се случва. Например, ако преди две години, само 14% от руските пациенти с диабет тип 2, лекувани с инсулин в различни форми, но сега тази цифра е нараснала до 23%.

- Споменахте високия риск от хипогликемия при пациенти с диабет, които се опитват да подобряване на гликемичния контрол ...
- Когато се стремим да се оптимизира гликемичния контрол, риск е неизбежен възниква честота на хипогликемични състояния. За пациенти в напреднала възраст (и пациенти с диабет тип 2 са склонни да - възрастни хора и възрастните хора) хипогликемия понякога дори по-опасно от малко по-висока кръвна захар, защото те причиняват спазъм на кръвоносните съдове, тромботични усложнения, аритмия, внезапна смърт ...
В това отношение, когато става въпрос за перспективите на нови класове антидиабетни средства, които сега идват на нашия пазар, ние сме потенциално оцени способността им да доведе до хипогликемия. И може би, на първо място, ние ще се даде предимство на лекарства, които имат минимален риск от хипогликемия, естествено, с добра хипогликемичен ефект.

- Бих искал да науча повече за функциите на такива лекарства.
- Един обещаващ нов клас - лекарства с инкретин ефект, което води до минимален риск от хипогликемия, защото те имат механизъм за глюкоза-инсулин секреция. С други думи, те повишават секрецията на инсулин само при високи стойности на глюкозата. Ако нивото на кръвната захар спадне под нормалното, а след това те престават да стимулира секрецията на инсулин, образно казано, "не е твърде далеч", а именно, тяхното действие е спрян и не се развива хипогликемия.
Сега ние обсъждаме дори и рентабилността на такива лекарства. Очевидно е, че ако пациентът използва инструмента, което със сигурност няма риск от "хипо", толкова по-малко prido-tsya харчат пари за собствен мониторинг на кръвната глюкоза с помощта на скъпи тест ленти. Аз не говоря за дългосрочни ефекти на тези лекарства, свързани с липсата или забавяне на съдови усложнения. В крайна сметка, за пореден път, както стана ясно от проучването UKPDS, ако пациентът е компенсиран с появата на болестта и подкрепя целевото равнище, а след това той и риска от по-нататъшни усложнения на диабета е минимално.

- Каква е причината "инкретин ефект"?
- Аз трябва да кажа, че инкретин хормони са открити много отдавна - още през 30-те години на миналия век, а след това следвайте етапи от тяхното изследване, а с тях и наркотиците се появиха едва през последните години.
Учените са забелязали, че в отговор на орална глюкоза, която се яде глюкоза, инсулин се отделя много повече, отколкото с глюкоза интравенозно. И това би било - глюкоза навлиза в кръвния поток трябва да е повече, за да се стимулира секрецията на инсулин. Всъщност - нищо подобно! След това се предполага, че глюкоза въвеждане през стомашно-чревния тракт, стимулира червата някои хормони се засягат секрецията на инсулин. Така че това е открит инкретин хормони. Те включват предимно gyukagonopodobny пептид -1 (GLP-1) и стомашен инхибиторен полипептид (GIP). Най-големите практическите приложения, получени GLP-1.
Но проблемът е, че ендогенния хормон в един здрав човек живее кратко - само някои 90 секунди. Проучванията показват, че при пациенти с диабет тип 2 се развива този хормон намалява драстично. Затова - в търсене на възможности да компенсира липсващите при диабет GLP-1 - учените са преминали два начина.
Произход - е способността да се синтезират вещества, които са аналози на човешки глюкагон-подобен пептид - 1. Недостатъкът на тези препарати е вероятно, че те са въведени като инсулин подкожно: първо - 2 пъти на ден, а вторият - веднъж и развитие при някои пациенти симптомите на диспепсия.
Друг начин за стимулиране на секрецията на техния ендогенен GLP-1 - е да се блокира унищожаване си (живее той, както вече каза, 90 секунди), на дипептидил пептидаза - IV на (DPP-IV). И тези лекарства са били измислени, те се наричат ​​инхибитори на DPP-IV.

- Какви са предимствата от използването на DPP-IV инхибитори?
- Ако те назначат в ранните етапи на диабет тип 2, те държат пациентите гликемичен контрол в съответствие с действащите целевите стойности, отново искам да подчертая, без риск от хипогликемични състояния, както и в целия клас на инкретин хормони. По отношение на телесното тегло, те или трябва неутрален ефект, или дори да доведе до загуба на тегло. Но прилага DPP-IV инхибитори орално, което означава, удобството на пациента.
За функцията на бета-клетки. В животински модели, е доказано, че много хормон GLP-1 стимулира пролиферация (удължен живот) на бета клетките, блокиране тяхното разграждане, индуцира апоптоза. Предполага се, че инхибитори на DPP-IV на, защото те увеличават собствен секреция на GLP-1 на пациента, съответно, може да увеличи масата на бета-клетки.
По този начин, нови лекарства, заедно с ефективно намаляване на хипергликемия и подобряване на всички показатели - гликиран хемоглобин, кръвната глюкоза на гладно и след хранене гликемия, липса на опасност от хипогликемия, загуба на тегло, също може да подобри функцията на бета-клетки.
A нов консенсус по отношение на лечението на пациенти с диабет тип 2, съставен от експерти от Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) през декември 2008 г., в първия ред са подредени традиционни лекарства, които се основава на задълбочен доказателствена база, ние се прилагат за дълго време. Лекарства с инкретин ефект, постановени във втория ред като наркотици, все още слабо проучени, имат малък опит с приложение в клиничната практика.
Така че сега ние ще се натрупа опит в целия този набор от нови класове лекарства. В тази връзка, аз - за да гарантира, че лекарите във всички региони на Русия са били в състояние да използват иновативни лекарства често ги предписват на своите пациенти чрез изучаване на свойствата им и като се уверите, да практикуват в тяхната ефикасност и безопасност.

Интервю на Олга Трофимова

Оригинална статия може да намерите на официалния сайт на вестника diaNovosti