Mb Antsiferov "UKPDS * резултати и тяхното значение за подобряването на специализирани грижи за пациенти с диабет"

През последното десетилетие в клиничната диабетология отбележи две събития от световно значение. Първият от тях се наблюдава през 1993 г. в Лас Вегас (САЩ), когато по време на среща на Американската диабетна асоциация представи резултатите от проучвания за ефекта от контрола на захарен диабет (DM) тип 1 в развитието на усложнения (DCCT). Основни констатации се свеждат до факта, че внимателен контрол на кръвната захар води до значително намаляване на честотата и риска от хронични усложнения на диабета, тя помага да се подобри качеството на диабет грижи, от гледна точка на системата за обучение и самоконтрол. Второто събитие се състоя през 1998 г. по време на годишната конференция на Европейската асоциация в Барселона на диабет проучване (EASD), когато World Диабет обществен бяха представени резултатите от британската проспективно проучване на диабет тип 2.

Изследването е проектиран в съответствие с каноните на принципите на доказателствената медицина и GCP- работа е мултицентрово рандомизирано контролирано проучване на ефекта на различните видове терапия за лечение на диабет тип 2 за развитие на усложнения. Проучването стартира през 1976 година. и е завършен през 1997 г. 23 UK център взе участие в проекта. Средната продължителност на проследяване е 10 години. На финансирането на работата отне 35 млн. Щатски долара.

В изследването са участвали 5102 пациенти с новодиагностицирана диабет тип 2: 59% мъже и 41% жени, с индекс на телесна маса 28 кг / м2, глюкоза на гладно (средно) 11,5 ммол / л, НЬА1с (медиана) 9,1% , Повишено кръвно налягане документирано в 39% от пациентите.

Основната идея е да се UKPDS проучване на ефекта на хипергликемия, високо кръвно налягане и основните методи за коригирането им върху развитието на диабет усложнения. Всички изследване се състои от две части: 1) подготовка на гликемичния контрол, и 2) изследване на контрол на кръвното налягане.

гликемичен контрол проучване има две цели: 1. да преценят дали подобряване на кръвната глюкоза може в диабет тип 2, за да се предотврати развитието на клинични усложнения zabolevaniya- 2. прецени дали някакви специфични предимства (или недостатъци) сулфонилкарбамид терапия (I или II поколение ), инсулин или метформин.

За решаването на тези проблеми 3867 пациенти са били рандомизирани рандомизирани на 2 групи според тактиката на лечение. В Група 1 (1138 души.) Включва пациенти, които са подложени на конвенционални процедури, диета, които са основните цели на поддържане на глюкозата на гладно не надвишава 15 ммол / л, желанието за постигане на нормално телесно тегло клинични признаци на хипергликемия. При определяне на високо хипергликемия, пациентите бяха прехвърлени в лекарствената терапия. Пациентите в група 2 е проведено интензивно лечение С цел сулфонилуреи (1573 души.) Или инсулин (2729 души.) (1156 CEL.) - в тази група е основните цели на лечение за поддържане на гликемичен не по-висока от 6 ммол / л. Ако не успее да стабилизира гликемия в предписаните граници, предписаната терапия с сулфанилурейни лекарства и инсулин.

Динамика на показатели на НЬА1с е показано на фиг. 1. По време на целия период на наблюдение (15 години), значителна разлика на степен диабет компенсация между двете групи средно с 1%. Честотата на хипогликемични епизоди и честотата на тежка хипогликемия в групата на интензивно лечение е по-висока, отколкото в първия група (фиг. 2). Анализ на обобщените данни за риск за микроваскуларният (фиг. 3), показа, че за да се намали с 25% в агресивно лечение. Значително намаляване на риска настъпили само след 10 години на проследяване на фона на по-добър метаболитен контрол. Подобна картина се наблюдава по отношение на макросъдово. Рискът от инфаркт на миокарда с интензивно лечение стратегия беше намален с 16%.

Така, изследването на гликемичния контрол при сключването на научна основа беше постигнато в UKPDS - тактика на интензивно глюкозен контрол, което води до понижаване на нивата на НЬА1с средно с 0,9% с продължителност на наблюдение от 10 години, доведе до намаляване на риска развитие: смърт или усложнения, свързани с диабет, 12% (р = 0.029) - микроангиопатия с 25% (р = 0.0099) - миокарден инфаркт с 16% (р = 0.052) - екстракция диабетна катаракта с 24% ( р = 0.046) - ретинопатия (над 12 години) с 21% (р = 0.015) - албуминурия (в рамките на 12 а) при 33% (р = 0.00005 4).

Резултатите от друг известен проучване DCCT показват, че намаляването на нивата на НЬА1с дори с 1% води до намаляване на риска от развитие на диабетна ретинопатия с почти два пъти. При анализа на динамиката на телесно тегло го показва увеличение в него и в двете групи: в група 1 - 2,5-3 кг, във 2 - 5-6 кг.

За проучване на въпрос Специфични предимства (или недостатъците) на терапия с сулфонилуреи или инсулин, сравнително изследване на пациенти с диабет 4 подгрупи с различни модели на лечение: I - традиционна диета лечение (896 души.), II - интензивно hlorpropamidom лечение, III (619 души). - интензивно лечение с глибенкламид, IV (615 души.) - (. 911 души) интензивна инсулинова терапия. Беше направено сравнение между тактика трите изпълнения интензивни както и за всеки тип интензивна терапия с конвенционалните тактика лечение.

Над 10 години последващи интензивно всяка лекарствена терапия (инсулин, хлорпропамид, глибенкламид) -Enables поддържа същото ниво на метаболитен контрол за разлика от конвенционалните лечението (Фиг. 4), при която нивото на НЬА1с е значително по-висока. В терапия голямото увеличаване на теглото се наблюдава в групата с инсулин (+ 6 кг).

Сравнителен анализ на ефективността на различните варианти за интензивно лечение е довело до следните изводи: - във всички варианти на намаляване терапия на нивата на HbA1c са около odinakovym- - във всички варианти на лечение се наблюдава същото намаляване на риска от големи усложнения от диабет в сравнение с традиционните dietoterapiey- - при пациенти, които са били на лечение hlorpropamidom, отбеляза подобен намаляване на риска от развитие на микроалбуминурия, но не намалява прогресирането retinopatii- - за лечение на лекарство sulfonilmoch вина не се наблюдава отрицателно въздействие на лекарства за възможността на инфаркт на миокарда, внезапна смърт или смърт, свързана с SD-- на фона на лечение с инсулин в не-данни се получава в продължение на 10 години, за да се увеличи честотата на атерогенните усложнения.

От особен интерес е изследване на ефекта на метформин при диабет тип 2 комбинирани със затлъстяването. В проучването са включени пациенти с наднормено тегло - BMI (> 120% в сравнение с идеално, BMI тридесет и един килограма / m2). Ефектът на нивата (HbA1c), действието на метформин при пациенти с BMI е сравним с ефекта на инсулин, глибенкламид и хлорпропамид (фиг. 5). Наблюдение на пациенти на възраст над 10 години, показва, че метформин се празнува най-малко увеличение на телесното тегло - 1,5 кг. Наблюдава се, че максималното увеличение на телесното тегло (6.2 кг) при лечение с инсулин. В сравнение с традиционната терапия на метформин при пациенти с BMI доведе до понижаване на риска от усложнения на диабет с 32% (р = 0.0023) - риск от смърт, свързана с диабет усложнения с 42% (р = 0.017) - риска от смърт от някаква причина с 36% (р = 0.011) - риска от инфаркт на миокарда с 39% (р = 0.01).

Тази част от изследването потвърждават позицията, че метформин е избор на лекарството за лечение на диабет тип 2 при пациенти с BMI.

Втората част съответните контролни резултати UKPDS BP също имат две цели: да се оцени дали строг контрол на кръвното налягане при пациенти с диабет тип 2 доведе до намаляване на заболеваемостта и индекс заболяване smertnosti- прецени дали назначаването е ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или б блокери предимство за намаляване на риска от усложнения при диабета. Както се използва препарат от групата, състояща се от АСЕ инхибитори каптоприл, препаратът от Група В-блокери - атенолол.

В проучването са включени 1148 пациенти. Сред тези пациенти (421), които не получават антихипертензивно лекарство - подгрупа А (систолично BP >160 mm Hg и / или диастоличното >90 mm Hg) -. И пациентите бяха на антихипертензивно лечение лекарство - подгрупа В (727) (систолично BP >150 мм живачен стълб и / или диастоличното >85 mm Hg). Средната възраст на пациентите в двете групи е 56 години-мъже и жени - 55 и 45% - BMI - от 29 кг / ниво M2 НЬА1с - 6.8%. Една подгрупа от пациенти се извършва под строг контрол на кръвното налягане, като основната цел е да се поддържа кръвно налягане не по-високо от 180/105 мм rt.st- възможни неизползвани АСЕ инхибитори и бета-блокери. Целта на лечението при пациенти с подгрупа В е да се гарантира строг контрол на кръвното налягане не по-високо от 150/85 mm Hg използване на лекарствени preparatov- 400 пациенти (според рандомизацията), се получава каптоприл, 358 - атенолол.

В началото и в двете групи се наблюдава същото ниво на кръвното налягане: 160/94 mm Hg и 161/94 mm Hg съответно. По време на 9-годишно проследяване са получени следните резултати: в подгрупа А източник на BP се понижи до 154/87 ниво мм rt.st- В подгрупа B (строг контрол на кръвното налягане), резултатите са значително по-добри - това е възможно да се постигне и поддържа кръвното налягане при 144 / 82 мм живачен стълб

По този начин, намаляването на кръвното налягане е значително по-голямо в групата на строг контрол на кръвното налягане (р<0,0001).

Анализ на усложнения на диабета е показал, че строг контрол на артериалното налягане в продължение на 9 години с него се поддържа на ниво 144/82 mm Hg Това води до понижаване на риска от усложнения на диабет с 24% (р = 0.0046) - смърт, свързана с диабет и неговите усложнения, с 32% (р = 0.019) - инсулт с 44% (р = 0.013) - 37 микроангиопатия % (р = 0.0092) - сърдечна недостатъчност с 56% (р = 0.0043) - прогресията на ретинопатия с 34% (р = 0.0038) - загуба на зрението с 47% (р = 0.0036).

Както може да се види, строг контрол на кръвното налягане е най-добрата клинична Testori от гликемичния контрол.

По отношение на предимствата (или недостатъците) ingibitrov АСЕ и бета-блокери, като същевременно се гарантира строг контрол на артериалното налягане при пациенти с диабет тип 2, получени оригинални данни. Използване на каптоприл и атенолол предвидено да се поддържа същото ниво на кръвното налягане (144/83 мм живачен стълб и 143/81 мм Hg, съответно). Динамика на кръвното налягане по време на лечението с тези лекарства за 9 години на наблюдение (фиг. 6) показват за същия Антихипертензивната ефикасност на АСЕ инхибитори и бета-блокери при пациенти с диабет тип 2 с хипертония. Тези лекарства са еднакво намалява и риска от диабет усложнения, микроваскуларни усложнения и смърт.

По този начин, UKPDS активиран основан на доказателства клинично и социално значение на адекватно управление на пациенти с диабет тип 2. Основните резултати са следните разпоредби.

1. Интензивно гликемичен стратегия за контрол (намаляване на нивото на HbA1c от 7,9% до 7,0%) намалява риска от развитие на всички диабетни усложнения - 12% - микроангиопатия - 25% - MI - 16%.

2. тактика строг контрол на кръвно налягане (ВР намаляване от 154/87 мм живачен стълб до 144/82 мм живачен стълб) намалява риска от усложнения на диабета - 24% - микроваскуларни - 37% - 44% insulta- ,

Въз основа на основните изводи на UKPDS, терапевтични тактика на лекаря трябва да се основават на разбирането, че контролът на кръвната захар, кръвното налягане са най-важните фактори, намаляващи риска от усложнения при диабета. Една от основните цели на лечение на диабет тип 2 е да се поддържа нивото на HbA1c<7%. Только при интенсивной терапии, направленной на обеспечение соответствующего уровня метаболического контроля, возможно снижение риска развития диабетических осложнений. Однако, несмотря на четкие рекомендации относительно уровня НвА1с, достижение этого результата у ряда пациентов может быть достаточно сложным и длительным процессом. Следует помнить, что, согласно данным эпидемиологических исследований, любое снижение гипергликемии имеет положительное значение. Второй основной целью лечения должно стать поддержание уровня АД <140/85 мм рт.ст. или <130/85 мм рт.ст., так как лишь при соблюдение указанных условий на фоне строго контроля АД возможно снижение риска развития осложнений СД.

Не по-малко важен е въпросът за избора на метод на лечение на диабет тип 2. Това става ясно целесъобразност на развитие на интердисциплинарни подходи ендокринолози, кардиолози, общопрактикуващи лекари при лечението на пациенти с диабет и хипертония. По данни UKPDS позиция, нормализиране на кръвно налягане е същото по принцип важна терапевтична стойност като компенсация на въглехидратния метаболизъм. Това е особено важно, ако вземем предвид нарушение на въглехидратния метаболизъм и хипертония като проява на един метаболитен синдром. Хипертония при пациенти с диабет трябва да се разглеждат като основното заболяване, и като нарушение на като важен патогенна роля в развитието на диабетни усложнения.

ефикасност Лечение на пациенти с диабет зависи от основните терапевтични подходи са широко разпространени в медицинската практика. Като се има предвид, че в момента на модела за развитие приоритет получава извънболнична помощ от пациентите с ендокринни заболявания, използването на съвременна стратегия за лечение е особено важно за организацията на специализирана извънболнична помощ на първо ниво. Рационално използване на резултатите от UKPDS може да подобри качеството на грижите за пациентите с диабет. От първостепенно значение е пряко постигане на оптимален гликемичен контрол и кръвното налягане поради рационални тактика терапевтични и не образуват избрания медикамент. Тези разпоредби се простират на идеята за съвременните стандарти за лечение на диабет тип 2 и трябва да се отчитат ендокринолози и общопрактикуващи лекари в планирането и организацията на терапевтични и превантивни грижи.