Пероралното лечение на диабет тип 2

Съдържание

• Am mkrtumian, md, професор
• Msmsu

AM Mkrtumian, MD, професор

MSMSU

захарен диабет - клиничен синдром на хронична хипергликемия и глюкозурия, причинени от абсолютна или относителна недостатъчност на инсулин, което води до метаболитни нарушения, съдова шок (различен ангиопатия), невропатия, и патологични промени в различни органи и тъкани [1]. В момента, диабет е проблем от национално значение, защото на епидемия природата и свързаните с нея съдови усложнения. Естеството на глобалната епидемия на болестта дава T2DM, които според прогнозите, през 2010 г. ще се разболяват 221 милиона души [2]. В Русия през 2000 г. там са били регистрирани 300 хиляди пациенти с диабет тип 1, и 1 милион 800 хиляди - .. диабет тип 2. Според някои оценки, само в Русия през 2000 г., че е повече от 8 милиона души, страдащи от диабет, а до 2025 г. този брой ще се увеличи до 12 милиона. Международни статистики показват, че в Съединените щати, към днешна дата, има над 16 милиона диабетици. делът Диабет тип 2, на най-новите данни, на него се пада около 95%, а на диабет тип 1 - само 5% от пациентите.

Медицинско и социално значение на диабет се определя от края на неговите усложнения. Все още има висока смъртност от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови усложнения, гангрена на крайниците, хронична бъбречна недостатъчност. От особено значение е фактът, че степента на смъртност при пациенти с диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания е три до четири пъти, от цереброваскуларна - два до три пъти по-високи, отколкото в общата популация. Диабет тип 2 се увеличава риска от ампутация на долен крайник в повече от 10 пъти. За да се предотврати и / или забавяне развитието на края на съдови усложнения е необходимо да се постигне стабилна компенсация на увредена въглехидратния метаболизъм.

Диабет тип 2 е по същество хетерогенна заболяване. Всъщност, причината за диабет тип 2 на експертната комисия на СЗО, се казва в разпространението на инсулинова резистентност с относителна недостиг на инсулин, или секреторен дефект с инсулинова резистентност или без него. Инсулинова резистентност - често придружава и възраст, физическа активност, хипертония, дислипидемия, и по-специално затлъстяване, и нарушение на инсулиновата секреция настъпва само при диабет [3]. Нормално прием на храна причинява максимално натоварване на &бета - клетки и по този начин в рамките на 10-30 минути след хранене на инсулина в кръвта се увеличава концентрацията върху средната стойност на осем пъти, и до намаляване на нивото му до оригинала дума за следващия прием на храна. Разбира се, когато инсулинова резистентност непрекъснато хиперсекреция на инсулин поддържа въглехидратния метаболизъм при нормално ниво, и в крайна сметка намалява секреторния капацитет &бета - клетки води до развитието на заболявания на въглехидрати толеранс (IGT).

Съществува силна връзка между затлъстяването и диабет, която се открива чрез индийски лекари преди повече от 1500 година при възрастни хора с наднормено тегло, въз основа на диабет захар [1]. Тъй като затлъстяването е най-важният фактор в изменяема риска от диабет тип 2, и двете условия за разпространението днес, придобити в глобален характер, някои изследователи дори въвеждат термина "DiObesity», т. Е. "Diozhirenie". На фона на разходите за лечение на затлъстяване на почти всички придружаващи заболявания, особено диабет, се увеличава, и около 90% от пациентите с диабет тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване.

Ролята на затлъстяването като рисков фактор за развитието на диабет тип 2 е добре проучена. Имаше тясна връзка между индекс на телесна маса и честотата на диабет при мъжете и жените [4]. Затлъстяването, особено висцерална форма, е най-честата причина за инсулинова резистентност. Отличителна черта на висцерална мазнини са много активни метаболитни преминаващ в него (за предпочитане липолитични) процеси. Неотдавна ние изследвахме ролята на липолитични процеси в висцерална мастна тъкан в патогенезата на хипергликемия, хиперинсулинемия и дислипидемия. Мембраната на адипоцитната висцерална мазнина, за разлика подкожно, има висока плътност на рецептори на липолитични хормони и нисък инсулин рецептор. По силата на това понижава антилиполитични ефекти на инсулин на адипоцити висцерална мазнини допринася за увеличаване на производството на свободни мастни киселини (FFA), въвеждане през порталната вена на черния дроб. Този процес инхибира окисляването на глюкоза в цикъл Randle, което от своя страна влияе на развитието на инсулинова резистентност. Ето защо се увеличава натрупване на мастна тъкан е водещ рисков фактор за диабет тип 2 или нарушен глюкозен толеранс, хиперинсулинемия, хипертония, рак и много други патологични състояния. В развитието на инсулинова резистентност, в допълнение към подкожна и висцерална мастна тъкан депо наскоро взеха участие описано депо мастна тъкан, която е на скелетните мускули. Експериментално е доказано, че при използване на диета с високо съдържание на мазнини натрупване на триглицериди се появява главно в скелетната мускулатура и черния дроб, но не и в мастната тъкан.

Въпреки многобройните публикации и презентации за лечение на диабет тип 2, по-голямата част от пациентите не са постигнали компенсация на въглехидратния метаболизъм, въпреки че цялостното здраве в същото време често остава добро. Това измамно състояние може да продължи в продължение на няколко години и след това да се превърне в инвалидност или дори да доведе до смърт на пациента. диабетик Не винаги наясно с важността на самоконтрол на кръвна захар и изследване се извършва от време на време, обикновено след празника. Поради илюзия относителна благосъстояние задоволително поради забавено начало на лекарствената терапия при много пациенти с диабет тип 2. Освен това, сутрин нормогликемия не изключва наличието на високо нивото на гликирания хемоглобин при тези пациенти. Този показател е обективен критерий за оценка на степента на компенсация на диабета.

В назначаване на лечение трябва да вземе предвид начина на живот на пациента и характера на властта, хода и тежестта на диабет тип 2. Ключът към успеха на лечението на пациенти с диабет тип 2 - обучение училище диабетна. Лекарят често трябва да комуникира с пациенти, поддържане стремежа си да се бори с болестта. Това е да мотивира пациента, нуждаещ се от загуба на тегло, тъй като дори умерено намаляване на телесното тегло (5-10% от първоначалната) дава възможност за постигане на значително намаляване на гликемичното, хиперлипидемия и кръвното налягане.

В някои случаи, състоянието на пациентите, подобрява толкова много, че вече не е необходимо антидиабетни.

В 90% от пациентите с диабет тип 2, има някаква степен на наднормено тегло, така че приоритет се дава на загуба на тегло с помощта на диета с ниско съдържание на калории и добре разработени упражнения.

А нискокалорична диета може да бъде балансиран и небалансиран. Когато един балансиран нискокалорична диета намалява общия прием на калории, без да се променя неговия качествен състав, за разлика от една небалансирана диета с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини. Диетата на пациентите трябва да бъде храни, които са с високо съдържание на фибри (зърнени храни, зеленчуци, плодове, хляб от пшенично брашно). Диетата може да включва влакнеста целулоза - пектин или гума гуар в количество от 15 г / ден. Резултати от сам диета може да се очаква само при намаляване на теглото при 10% или повече от оригинала когато инсулиновата резистентност е ясно намалена. Това може да се постигне чрез увеличаване на физическата активност, заедно с спазването на нискокалорични балансирана диета.

Физическата активност са в допълнение към основните терапевтични дейности и следва да вземе предвид капацитета и състоянието на пациента. Ежедневно упражнение трябва да се извършва, без да се провалят, без значение колко, нито е бил негов напреднала възраст на пациента. Това увеличава способността на мускулите да абсорбират глюкоза, чувствителността на периферните тъкани към инсулин, подобрява кръвоснабдяването на органи и тъкани, което води до намаляване на хипоксия - неизбежното спътник слабо компенсира диабет във всяка възраст, и особено в напреднала възраст.

Ако ви е трудно да се ограничи приема на мазнини от храната, то е необходимо да се вземат Xenical, което пречи на храносмилането и усвояването на мазнините и, според някои оценки, да намали инсулиновата резистентност. Xenical синтезира микроорганизъм Streptomyces toxytricini, със структурна прилика с триглицериди, взаимодейства с активното място на стомашно-чревния липаза и инхибира храносмилането и усвояването на около 30% триглицериди, приема с храна. Това създава допълнителен калориен дефицит, в сравнение само с диета. [5] Изключително важно е, че Xenical намалява абсорбцията на холестерол. След премахването на Xenical липазна активност се възстанови бързо поради непрекъснатото секрецията на ензима.

Използването на Xenical при пациенти с диабет тип 2 в доказателства за неговата висока ефективност.

Ако диета и упражнения за постигане на нормогликемия вие не можете да, трябва да се прибегне до медицинско лечение на диабет тип 2.

Над 60% от пациентите с диабет тип 2, лекувани с перорални антидиабетни лекарства. За почти 50 години основата на орално антихипергликемично лечение на диабет тип 2 е сулфонилурея. Основният механизъм на действие на сулфонилуреи е да стимулира секрецията на собствен инсулин.

Секрецията на инсулин се извършва чрез интегратор сулфонилуреи или аминокиселинни производни с конкретна "рецептор" върху мембраната &бета - клетки и инхибиране KATF канали. Един от основните точки в процеса - затваряне на калиевите канали за комплекса сулфонилурейни лекарства и амино киселина рецептор на secretogenic &бета - клетки.

Очевидно е, че мембраната &бета - клетки включва протеини, имащи висок афинитет към сулфонилурея производно и аминокиселините, посочени като "рецептори" на тези лекарства. АТР-зависим калиев канал на гладкомускулни клетки са въвлечени в регулирането на съдовия тонус, а оттам и кръвното налягане. В кардиомиоцити калиеви канали позволяват калий в доставката на клетка по време на тренировка, както и в неврони, вероятно участва в компенсаторни реакции при церебрална исхемия и недостатъчен прием на глюкоза.

В допълнение, някои сулфонилуреи са намалени (повишена) чувствителност &бета - клетки към глюкоза. Сулфонилкарбамидите кредитирани със способността да се увеличи чувствителността на мастните клетки, мускули, черен дроб и други тъкани на действието на инсулина, повишават глюкозен транспорт в скелетните мускули, увеличаване на активността на някои чернодробни ензими да инхибират разграждането на мазнините и т. D.

Полезността на сулфонилуреи могат да бъдат без съмнение, за най-важно връзката в патогенезата на диабет тип 2 е секреторен дефект &бета - клетки. От друга страна, е почти винаги инсулиновата резистентност е показателна за диабет тип 2, което налага използването на метформин. Интересът към бигуанид метформин (Glucophage, siofor) вече се е увеличил значително. Това се дължи на механизма на действие на лекарството. Може да се каже, че основният ефект на метформин е да се увеличи чувствителността на тъканите към инсулин, подтискане на производството на глюкоза от черния дроб, и, разбира се, - намаляване на плазмената глюкоза на гладно, забавяне на абсорбцията на глюкоза в стомашно-чревния тракт.

При пациенти с диабет тип 2 с добре запазени функция инсулинова секреция ефективно сулфонилкарбамид комбинация с бигуанид лекарство.

Комбинирана терапия с метформин и сулфонилурея като много ефективен като комбинирана терапия с инсулин и сулфонилуреи или монотерапия инсулин при пациенти с ефект от предходното лечение.

Потвърждаване на факта, че комбинирана терапия с сулфонилкарбамид и метформин има значителни предимства в сравнение с монотерапия, допринесе за създаването на нова форма на лекарството, съдържащи два компонента, - glibometa осигуряване патогенетична подход за лечение на диабет тип 2. Glibomet - комбинация от 2.5 мг микронизирана форма на глибенкламид и метформин 400 мг, позволявайки на комплекса да действа върху секрецията на инсулин и инсулинова резистентност. Такива малки дози гарантират безопасни условия на висока ефективност. Една малка доза от глибенкламид като част glibometa означава по-малко въздействие върху &бета - клетки, а оттам и нисък риск от хипогликемия.

арсенал антидиабетни лекарства, се използва в лечението на диабет тип 2, е достатъчно голям и продължава да расте. В допълнение към сулфонилуреи и бигуанидинови производни тук включва sekretogeny - аминокиселинни производни, инсулин-sensitayzery тиазолидиндиони, инхибитори &алфа - глюкозидаза и инсулин.

След са получени данни от изследвания, потвърждава важната роля на аминокиселини (без глюкоза) в процеса на инсулиновата секреция &бета - клетки директно в храната започва изучаване хипогликемична активност на аналози на фенилаланин benzoevoy киселина, при което натеглинид (starliks) и репаглинид (NovoNorm) бяха синтезирани.

Инсулин секреция, стимулирана и starliksom novonormom близо до физиологична секреция ранна фаза хормон при здрави доброволци след хранене, което води до ефективно намаляване на "върховете" на концентрация на глюкоза в постпрандиалната период. Те имат способността за бързо и кратко повлияе на секрецията на инсулин, като по този начин предупреди рязко покачване на кръвната глюкоза след хранене. Когато прескочите хранене, тези лекарства не се прилагат. Starliks ​​NovoNorm или може да се прилага както като монотерапия или в комбинация с метформин, инсулин. Наркотиците не взаимодействат с разпространените лекарства и не се натрупват в организма.

Друг обедна регулатор е акарбоза (glyukobay). Тя засяга горната тънките черва, които обратимо блокове &алфа - глюкозидаза (глюкоамилаза, сукраза, малтаза) и по този начин предотвратява разграждането ензимна на поли- и олигозахариди. Това предотвратява абсорбцията на монозахариди (глюкоза), както и рязко покачване на кръвната захар след хранене. Приложения glyukobaya като единствено перорален антидиабетен агент достатъчно по същество да неутрализират метаболитни аномалии при пациенти с диабет тип 2, които не могат да бъдат компенсирани само с диета. Ако тази тактика не води до желаните резултати, на среща с glyukobaya сулфонилурея значително подобрява метаболитните параметри. Това е особено важно за пациенти в напреднала възраст, които не винаги са готови за прехода към лечение с инсулин. Тази комбинация дава възможност за значително намаляване на дозата на сулфонилурея. Пациенти с диабет тип 2, лекувани с инсулин, подобрява метаболизма плащане glyukobay и повишаване на инсулиновата чувствителност чрез увеличаване GLUT- 4 експресия предимно в мускулната тъкан, което позволява терапия glyukobaem счита патогенетично оправдано. В резултат на това, дневната доза на инсулин се намалява средно с 10 единици, докато пациенти, получаващи плацебо, инсулиновата доза се повишава до 0.7 IU. Предвид факта, че лечението на въглехидрати glyukobaem не се абсорбира и се отделя в изпражненията, пациентите не добавят тегло, а дори и до известна степен го намалят.

Glyukobaya предимство е фактът, че когато монотерапията той не предизвиква хипогликемия. Някои лекари тревожни странични ефекти glyukobaya като газове. Въпреки това, ограничаване на консумацията на въглехидрати, за да сведе до минимум нежеланите ефекти. От друга страна, за по-голямата част от възрастните пациенти с тенденция към запек, този ефект е положителен, тъй като дава възможност за регулиране на стола, без добавка на лаксативи.

А не е лечение с перорални лекарства ефективен начин за лечение, без съмнение, се превърне инсулин. Според членовете на Американската диабетна асоциация (1995), на 15 години от началото на заболяването, за по-голямата част от пациентите с диабет тип 2 изисква инсулин. Въпреки това, директна индикация за monoinsulinoterapii с диабет тип 2 е прогресивно намаляване на секрецията на инсулин &бета - клетки на панкреаса. Опитът показва, че около 40% от хората с диабет тип 2 трябва инсулинова терапия, обаче, този метод на лечение се използва в много по-малък брой пациенти, често поради противодействието на самите пациенти. Корени невярно убеждение, че веднъж назначен insulinotherapy Тя остава за цял живот. В същото 60% от пациентите, които не са показани monoinsulinoterapiya, лечението с сулфонилурея, за съжаление, не води до компенсация на диабета. Трябва обаче да се има предвид, че нито един от страничните ефекти, които могат да възникнат по време на insulinoterpii, не предизвиква такава сериозна загриженост за да оправдае неоправдано забавяне на решението за назначаване на лечение с инсулин на тези пациенти, при които лечението с перорални хипогликемични агенти не е успешен. В същото време наличието на тези странични ефекти се определя от необходимостта за по-нататъшно изследване, целта на което е да се идентифицират начини за намаляване на дозата на инсулин, като се поддържа добро гликемичен контрол.

Според експерти, които, инсулинова терапия при диабет тип 2 трябва да започнат "не е твърде рано и не е твърде късно" (вж. Таблицата).

Таблица. Алгоритъм за лечение на пациенти с диабет тип 2.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Стъпка IIzmenenie начин на живот (таксите за обучение, диабетна, диета, упражнения)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Етап II (когато няма достатъчно Ако ИТМ (индекс на телесна маса) > 27 кг / м²-, трябва да започне с метформин в кг / м²- - с

ефективно получаване на BMI < 27 секретогенов (сульфонилмочевина или производные аминокислот) или

предишни мерки) glyukobaya

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Етап III (ако предходната комбиниран орален антидиабетен терапия. Всички лекарства могат

лечение се комбинира с метформин или glyukobaem. не може да се комбинира

недостатъчно ефективна) две sekretogena! Не препоръчваме комбинация от три вида лекарства през устата!

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Етап IV (ако предходната Monoinsulinoterapiya или комбинация от инсулин с една таблетка

лечението е антидиабетни лекарства

недостатъчно ефективен)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Алгоритъм инсулин при диабет тип 2

Тя трябва да започне с HbA1c > 7.5%, въпреки строга диета и провеждане орално

хипогликемично терапия.

* С настъпването на инсулин е необходимо да се преразгледа диетата.

* Преди инсулинът трябва да се преразгледа или да инициира самостоятелно гликемия.

* Не затвори метформин (secretogenic).

В хода на лечението се използва:

* NPH инсулин през нощта перорални антидиабетни лекарства - при хора с добра секреторна резерв

инсулин;

* Premikst инсулин два пъти на ден - по-голямата част от пациентите;

* NPH инсулин два пъти на ден - при пациенти с високо кръвно глюкоза преди закуска и на HbA1c.

Необходимо е да се създаде необходимата терапия.

* За да разберете коя е подходящата доза инсулин трябва да се направи широко използване на данни, записани в дневника

самоконтрол.

са установени * по-интензивно инсулинови режими:

а) имат по-активна пациент ако контрол остава подоптимална;

б) ако контролът остава подоптимална поради хипогликемия (но не липса на чувствителност към инсулин);

в) да се подобри качеството на живот на пациента.

Анализ на ситуацията, стигнахме до извода, че по-голямата част от пациентите с монотерапия с сулфанилурейни не могат да постигнат компенсация на диабета. Дори и по време на светлата част на деня може да се намали гликемия, почти всички пациенти, задържани сутрин хипергликемия, причинена от нощна чернодробна глюкоза.

Използването на инсулин при тези пациенти води до увеличаване на телесното тегло, което допринася за инсулинова резистентност и увеличава необходимостта от екзогенен инсулин. Освен това следва да се вземе предвид неудобството от честото прилагане на инсулин и извършване на няколко инжекции на ден. Излишният инсулин в организма, също буди тревога сред Ендокринология, защото със свързаните с развитието и прогресирането на атеросклероза, хипертония, и така нататък. Г. Има поне два начина за ограничаване инсулиновата доза при пациенти, които не успяват да се постигне като се използват само компенсация сулфонилурея терапия. Тези две методи включват стратегия комбинирано лечение на диабет тип 2:

* Комбинацията на сулфонилкарбамид с инсулин с удължено действие, особено през нощта;

* Комбинацията от сулфонилурея плюс метформин (siofor).

сулфонилуреи и инсулин комбинирана терапия има значителни предимства, като се основава на допълване всеки друг механизъм на действие на двете лекарства. Високото ниво на глюкоза в кръвта е "токсичен" ефект на &бета - клетки, като по този начин намаляване на секрецията на инсулин (инсулин цел, което намалява гликемия, могат да възстановят панкреаса отговор на сулфонилурея). Инсулин инхибира образуването на глюкоза в черния дроб през нощта, което води до понижаване на нивото на плазмената глюкоза на гладно, и сулфонилурея води до увеличаване на секрецията на инсулин след хранене, като по този начин контролират нивата на кръвната захар през деня. Редица изследвания бяха сравнени между двете групи пациенти с диабет тип 2, с една група, получаващи само инсулина, а другият - комбинация от лечение с инсулин за през нощта с сулфонилкарбамид. Оказа се, че в три и шест месеца на гликемия, гликиран хемоглобин намалява ефективно в двете групи, но средната дневна доза инсулин при пациенти, лекувани с комбинирана терапия, е 14 единици, и monoinsulinoterapii група - 57 U / ден. Дозата трябва да се определя индивидуално. Според IY Demidov, средната дневна доза забавено инсулин преди лягане за потискане на чернодробна глюкоза производство нощ обикновено 0.16 U / кг / ден. С тази комбинация разкри подобрение гликемичен контрол, значително намаляване на дневната доза на инсулин и намаляване, съответно, ниво на инсулин в кръвта. Пациентите отбелязват удобство на такава терапия, и изразиха желание да се по-внимателно в съответствие с предвидения режим.

Статията е публикувана в списание "лекуващия лекар",