Актуални подходи за лечение на захарен диабет тип 2 при мъжете

Според Световната здравна организация, захарен диабет (DM) е група с метаболитни (метаболитни заболявания) се характеризира с хипергликемия, която произтича от дефекти в инсулиновата секреция, действието на инсулина, или и двете [1]. при диабет тип 1 разстройства на въглехидратния метаболизъм, свързани с разрушаване на панкреатични бета-клетки, което води до абсолютна дефицит инсулин. при диабет тип 2 разстройства на въглехидратния метаболизъм, причинени главно от инсулинова резистентност и относителен недостиг на инсулин или инсулинова секреция първичен дефект с инсулинова резистентност.

Няма съмнение, че захарен диабет е сериозен медицински и социален и икономически проблем, поради високата си присъствие, тази възходяща тенденция продължава в броя на пациентите с хронична, висока инвалидност и честота на усложнения.

Според Световната здравна организация (СЗО) Експерт, през 1989 г., в света има 98.9 милиона пациенти, страдащи от диабет тип 2, през 2000 г. - 157 300 000 пациенти. През 2006 г. на нашата планета, имаше около 180 милиона пациенти с диабет, през 2007 г. - 246 милиона евро (около 6% от населението на възраст 20-79 години). През 2010 г., според прогнозите на планетата ще живеят около 215 милиона души с диабет, а до 2025 г. броят им ще се увеличи до 380 млн. 90-95% от всички пациенти с диабет са пациенти с тип 2 захарен диабет тип [2]. Така вече е очевидно, че честотата на диабет всяка година надвишава очакваните параметри, както и поради това честотата на диабет, според Международната федерация по диабет е епидемия.

В тази връзка, тя става достъпна разбиране на механизмите на диабета и търсене на най-добрите начини, за да го лекуват.

Известен 2 диабет е хетерогенна видове болести, развива като резултат от комбинация на вродени и придобити фактори и се характеризира с едновременното присъствие на две основни недостатъци: инсулинова резистентност и нарушена функция на панкреаса бета клетките.

Повечето случаи диабет тип 2 сега комбиниран със затлъстяване и метаболитен синдром (MS). Въпреки факта, че не е необходимо диагнозата на инсулинова резистентност за производство на съвременната диагностика на MS, е известно, че инсулиновата резистентност в повечето случаи е от основно значение в патогенезата на МС е не само, но също така и диабет. Ето защо по-голямата част от пациентите с диабет тип 2 е основна причина за хипергликемия нарушение на тъкан чувствителност към инсулин.

Традиционните тактика тип лечение на диабет тип 2 включва назначаването на терапия с диета и препоръки за промени начина на живот - това е, мерки, насочени към намаляване на телесното тегло. За съжаление, лекарят не винаги е възможно да мотивира пациента да се съобразят с строга диета и повишена физическа активност. Наличието на хипогонадизъм, са били докладвани при 70% от мъжете с диабет тип 2, да се предотврати ефективно отслабване подкрепя инсулиновата резистентност и не допринася за мотивацията за активно се съобрази с препоръките на лекаря.

Препоръките за консенсус на Американската диабетна асоциация през 2009 г. покани за събитието, за да започнат загуба на тегло (5-10% загуба) и повишена физическа активност (най-малко - ходене всеки ден), дори и при наличието на нарушен глюкозен толеранс (IGT) и граничен пост хипергликемия (PHN). Освен това, вече на този етап на заболяването, както и с неефективността на мерки за намаляване на теглото и наличието на други рискови фактори, като например увеличаване на НЬА1с повече от 6%, както и високо кръвно налягане, намалява липопротеини с висока плътност (HDL), повишени триглицериди, фамилна анамнеза за DM 2 диабет и затлъстяване (в действителност, присъствието на MS), се препоръчва да се лекарствена терапия [3]. Така присъединяващите лекарствена терапия лекарство на избор име метформин [4].

Метформин (. Siofor, Glyukofazh т.н.) оказва своето влияние върху въглехидратния метаболизъм чрез въздействие върху хепатоцити (инхибиране на глюконеогенезата), повишаване на чувствителността на периферните тъкани към инсулин (особено набраздените мускули, по-малка степен - на мастна тъкан) и забавя абсорбцията на глюкоза в червата , Монотерапия с метформин води до намаляване на НЬА1с от около 1.5-1.8%. Метформин терапия е придружен от умерена загуба на тегло чрез намаляване на мастната тъкан. Освен това, метформин донякъде намалява апетита (леко аноректично действие). Метформин (за разлика от сулфонилуреи) не намалява нивото на глюкоза в кръвта на здрави индивиди и пациенти с диабет тип 2 след гладуване през нощта (няма риск от хипогликемия). При продължителна употреба на метформин има положителен ефект върху липидния метаболизъм: инхибира липогенезата, активира липолизата. В някои случаи, метформин води до намаляване на триглицериди, холестерол и липопротеините с ниска плътност.

Известно е, че за постигането на оптимална компенсация диабет е невъзможно без едновременна корекция, свързана с хормонални нарушения. В тази връзка, от особен интерес е развитието и лечението на диабет тип 2 при мъжете.

Диабет тип 2 обикновено се развива след 40 години, който е в по-напреднала възраст. Освен това, почти винаги развият диабет тип 2 или е компонент на следствие MS на абдоминално затлъстяване. Известно е, че хора като MS и затлъстяването са по-злокачествени, отколкото при жените, естеството, че са една от основните причини за сърдечно-съдовата смъртност. Едновременното настъпване на диабет тип 2 и хипогонадизъм придружено с намаляване на секрецията като общ, белязана от многобройни изследвания и свободен тестостерон [5, 6, 7, 8, 9]. По този начин много изследователи са намерени асоцииране между ниските нива на общ тестостерон в плазмата, и развитие на проявите MS на сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2 [10, 11, 12]. Изследвания, насочени към намиране на възможните механизми за взаимовръзка на нарушения на въглехидратния метаболизъм и андрогенен дефицит, са били проведени в миналото, преди повече от 10 години. По този начин, още в 90-те години на ХХ век е имало дела, които водят към евентуалното участие на инсулин в регулацията на мулти-система секреция на андрогени, от една страна, и за ефекта на андрогените върху действието на инсулина - от друга [13, 14].

В модела на експериментален диабет при плъхове установено, че развитието на диабет се придружава от намаляване на концентрацията на тестостерон в периферната кръв, намаляване на броя на рецептори за лутеинизиращ хормон (LH) в Лайдиговите клетки и намаляване на функционалната активност на Лайдиговите клетки. Когато се прилагат на животни съгласно екзогенен инсулин активиране наблюдаван в Лайдиговите клетки 3 б-хидроксистероид дехидрогеназа и като следствие - увеличаване на тестостерон секреция. Броят на рецепторите за LH и достигнали нормални нива.

Няколко проучвания са установили, че мъже с хипогонадизъм се случва инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. В Телеком проучване при разглеждането на 1292 пациенти ясно негативна корелация между нивата на тестостерон и инсулин е идентифициран, не е загубил своята значение след измененията, като се вземе предвид теглото, възрастта, наличието на затлъстяване, нивото на кръвната глюкоза, консумация на алкохол и пушене. [15] В хода на 1994 години от проучването Масачузетс по въпросите на стареене при мъжете (Масачузетс Мъж Стареене Проучване, с голям капацитет MMAS) бе установено, че ниски нива на свободния тестостерон увеличава риска от развитие на инсулинова резистентност и диабет тип 2, както и въвеждането на тестостерон лекарства води до намаляване на инсулиновата резистентност [16]. При мъжете с рак на простатата, които са подложени на фармакологична кастрация агонист на гонадотропин-освобождаващ хормон и нивата на инсулин показват увеличаване и намаляване на инсулиновата чувствителност [17]. При проучване CALDIA установява, че хора с тип 2 диабет тип се свързва с ниско ниво на тестостерон на последната също е отрицателно свързани с индекс на телесна маса (BMI), и пост концентрация на инсулин.

В изследване кохорта от 985 мъже, на възраст 40 до 79 години, 110 от тях с диабет тип 2 имат значително по-ниски нива на общ тестостерон и свързващия глобулин полови хормони (SHBG) от пациенти без болестта [18]. В плацебо-контролирани проучвания са показали, че на корекция на хипогонадизъм при мъже с андроген затлъстяване чрез определяне BMI води до намаляване от намаляване на количеството на висцерална мастна тъкан инсулинова резистентност, намаляване на диастолното налягане и подобрява липидния профил [19, 20]. Този аспект е много интересно да се проучат DIMALITE (управление на диабет от Lifestyle и тестостерон), в която мъже с хипогонадизъм с новодиагностициран диабет тип 2 са били разделени на две групи, едната от които получиха традиционния нефармакологичното лечение (физическа активност и диета) а другата група, в допълнение, получен заместителна терапия с тестостерон гел хипогонадизъм. В двете групи след 52 седмици на лечение има статистически значимо (р < 0,05) снижение окружности талии, уровня гликированного гемоглобина, ЛПВП, триглицеридов, а также повышение уровня общего тестостерона. Однако в группе, получавшей заместительную терапию тестостероном, изменения были гораздо более выраженными (табл.) [21, 22].

По този начин, аз бих искал да се заключи, че най-често срещаните лечение на диабет тип 2 е постепенното изместване на диета и начин на живот промени медикаменти. Важно е да се разбере, че лечението на тип 2 диабет тип, който произтича от компонент или държавите-членки трябва да започне възможно най-рано, да е сложно, поетапно патогенетично оправдано, като се вземат предвид възрастта и съпътстващи заболявания на пациента. Като се има предвид, че мъжки хипогонадизъм често се свързва с диабет тип 2, хипогонадизъм, обезщетение трябва да бъде задължително цялостен вариант за лечение на диабет тип 2.

лечение

Въпреки това, в някои случаи, като правило, в дългосрочен хода на диабет, диабет тип 2, на първо място в развитието на хипергликемия отива дисфункция на бета-клетки ( "изтощение" на панкреаса), което води в крайна сметка до ситуация, при процесите на недостиг на инсулин в до голяма степен да надделее над състоянието на инсулинова резистентност. В такива случаи, ситуацията е подобна на тази на тип 1 при диабет и други условия (травма, рак, отстраняване панкреас) изисква заместителна терапия с инсулин.

В случаите, когато става необходимо да се използва инсулин, целта както и в диабет тип 2 е да се оптимизира гликемичния контрол. Предвид факта, пълната липса на инсулин в тялото на собствения си, трябва да се предписва лечение с инсулин, така че те се максимизира симулирана физиологична секреция хормон в здрав човек. В тази връзка, основните изисквания за инсулин, са намалени до максималната симулация на ендогенната секреция на инсулин в здрав човек. За да се постигне тази цел, човешки генетично конструирани инсулинови препарати - или по-скоро комбинация от дългодействащи инсулинови препарати и кратко тип на действие.

Понастоящем няма съмнение, че интензивна инсулинова терапия еднозначно осигурява по-добър контрол на кръвната захар, в сравнение с така наречените "конвенционална терапия", както се използва за доста дълго време и се прилага същите постоянни дози инсулин [23, 24]. От друга страна, голяма проучване показва, че дори и при интензивно наблюдение не е възможно да се постигне значително намаляване на гликиран хемоглобин [25, 26]. Предимно, това се дължи на така наречените интензивно инсулинови недостатъци: тя включва комбинация от инсулин различна продължителност, често глюкоза самостоятелно наблюдение, броене хляб единици (BU), независимо регулиране на приложената доза на инсулин. Проблемът с този тип на лечение са често хипогликемия, явлението "зора" частично "непредсказуемост" на обновената инсулин, неговите не-физиологични фармакодинамиката, възможно неточности на броене и дозиране на инсулин за хранене и корекция на кръвната захар, възможно хипергликемия.

По този начин, можем да заключим, че на интензифицирано инсулиново лечение също има своите недостатъци, поради което търсенето на оптимални начини за контрол на кръвната захар продължава и днес.

В резултат на съвместни научни и медицински изследователски лекари и учени от други специалности е развитието на инсулиновата помпа - "нова дума" при лечението на инсулино-зависим захарен диабет. Инсулин помпа (дозатор), - електронно устройство за непрекъсната подкожна инсулинови малки дози (Фигура 1.).

Администрацията на инсулин през помпата - най-ефективният начин да се контролира нивото на кръвната захар при пациентите, които се нуждаят от инсулинови инжекции. Инсулин помпа точно възпроизвежда активността на панкреаса, непрекъснато доставяне на инсулин точно дозиран в зависимост от нуждите на тялото. Помпите са малки по размер, компактни устройства са поставени извън човешкото тяло, например върху лентата (фиг. 2). Инсулинова помпа е свързан с тялото чрез инфузионна система, която е тънка тръбичка с игла, последният е под кожата.

Действието на инсулиновата помпа е принцип на основата-болус инжектиране на инсулин. В същото време, за разлика от обичайните засилена терапия, то е само за кратко (ултра) инсулин. Инсулинът комплект за инфузия чрез влиза в тялото. В същото време получи доза стриктно да отговаря на предварително програмирани стойности. С други думи, инсулинова помпа доставя толкова инсулин, колкото е необходимо във всеки един момент от време, като се вземат предвид индивидуалните особености на личността. Подобна схема може да създаде необходимата базални (базални) на нивата на инсулин в организма и всеки ден да се поддържат нормални нива на кръвната захар през целия ден. Инсулиновите помпи имат редица допълнителни функции - планиране на множество базовите нива, възможност за инсталиране на временно базалната скорост, памет, работа с допълнителен софтуер, като например "болус калкулатор" и др. Това ви позволява да настройте помпата в съответствие с индивидуалните нужди.

По този начин, инсулинова помпа часовник, в съответствие с ритъма на здравословен операция на панкреаса, предоставя на хората с инсулинови диабет, като се вземат предвид индивидуалните особености на всеки. Инсулин помпа ясни предимства за пациента работят във физиологичен ритъм, като се използва само ultrashort действащ инсулин, липсата на многократни дневни инжекции. С помощта на помпа, можем да зададем на физиологичните нива на базален инсулин, като се вземат предвид индивидуалните особености на организма, за да се избегне нощна хипогликемия, феномена на "зора", и затова се постигне по-стабилен показател за обмяната на веществата с по-добри нива на кръвната захар и на HbA1c. Всичко това значително намалява риска от диабет усложнения. Използването само ultrashort действащ инсулин в малки дози може да преодолее резистентност към инсулин и предотвратява образуването на "депо", поради липсата на дълго-действащ инсулин, което означава, че добър контрол на абсорбцията и действие на инсулин.

Като цяло, помпата не само осигурява оптимален контрол на диабет, но също така и много по-добро качество на живот, дава свобода в ежедневието си (физически упражнения, секс, посетете банкети и така нататък. Е. Не е необходимо да планират бъдещето си).

За съжаление, използването на инсулинови помпи у нас все още не е широко използван. Това се дължи на рязко увеличение на разходите за лечение на пациента и с неяснотата оценява този метод инсулин. Въпреки това, натрупан до момента опит на други страни е позволил редица заключения въз основа на публикуван мета-анализ през 2003. Въз основа на резултатите от 52 проучвания, включващи общо 1547 пациенти са показали, че инсулин чрез помпи, свързани с по-добър гликемичен контрол в сравнение с конвенционална и интензивна инсулинова терапия, която се проявява в по-ниски нива на гликиран хемоглобин и средното ниво на кръвна глюкоза (Фигура . 3). Освен това, при използване на помпи, споменати по-малък брой епизоди на хипогликемия. Данни за това усложнение, тъй като развитието на кетоацидоза, двусмислен. Няколко изследвания показват увеличаване на риска от развитие на кетоацидоза с този метод на инсулин приложение, може да има локални възпалителни промени. Независимо от това, като се вземе предвид факта, че използването на инсулинови помпи осигурява най-добрата гликемичния контрол, инсулинови помпи на правото трябва да бъде метод на избор за лечение на инсулинозависим диабет в света, при всички пациенти, независимо от пол и възраст.

По този начин, в заключение, бих искал да се обобщи информацията по-горе в следните изводи:

Основната цел при лечението на диабет - оптимизиране на гликемичния контрол.

Оптимално глюкозен контрол на диабет не е възможно без едновременно корекция на съпътстващи заболявания.

Тъй като често в основата на развитието на диабет тип 2 е инсулинова резистентност, избор на лекарството за лечение на диабет тип 2, заедно с диета и физическа активност, е метформин.

Диабет тип 2 при мъжете често е свързан с метаболитния синдром и хипогонадизъм, следователно, ако има данни за нарушения, заедно с традиционните методи за лечение на диабет тип 2 (диета, физическа активност, метформин) изисква едновременно корекция на хипогонадизъм, което позволява да се подобри контрола на диабет.

В присъствието на инсулин-зависими състояния най-добрият начин да се постигне оптимална компенсация на диабета е да се използва с инсулинова помпа - инсулинови помпи.

литература

Алгоритми специализирани медицински грижи за пациенти с диабет. Ед. Дедов II, MV Shestakova. М:. Media Sphere 2006 година.

Mayorov A.Yu., Urbanova KA, Галстян R. количествено инсулинова резистентност // Методи Затлъстяването и метаболизма, брой 2, 2009, стр. 19.

Американската диабетна асоциация по стандартите на медицинска помощ при диабет-2009 // Diabetes Care. Януари 2009 г., 32: S13-S61- Дой: 10.2337 / dc09-S013.

Nathan DM, Buse JB, Дейвидсън MB, Ferrannini Е., Holman RR, Sherwin R., Zinman Б. Медицински управление на хипергликемия при захарен диабет тип 2: алгоритъм консенсус за откриване и корекция на терапия: изявление консенсус на Американската диабетна асоциация и на Европейската асоциация за изучаване на диабета // Diabetes Care. 2009 32: 193-203 тата

Whitehead Е. D., Klyde В. J. Diabetes, свързани импотентност при възрастните // Clin Geriatr Med. 1990, Nov- 6 (4): 771-795.

Andersson В., Marin P., Lissner L., Vermeulen A., Bjorntorp P. тестостерон концентрации при жени и мъже с NIDDM // Diabetes Care. 1994 май-17 (5): 405-511.

Morley J. Е. възрастен тип 2 диабет пациента: специални съображения // Diabet Med. 1998- 15, Suppl. 4: S41-46.

Dhindsa S., Prabhakar S., Sethi М., Bandyopadhyay A., Chaudhuri A., P. Dandona честата поява на хипогонадотропен хипогонадизъм при диабет тип 2 // J Clin Endocrinol Metab. 2004 г., Nov- 89 (11): 5462-5468.

Dandona P., Dhindsa S., Chandel A., Chaudhuri A. Хипогонадотропен хипогонадизъм при мъже с диабет тип 2. Postgrad Med. 2009 г., май-121 (3): 45-51. Review.

Marin P., Arver S. Андрогените и абдоминално затлъстяване // Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998, окт-12 (3): 441-451.

Ху и сътр. Разпространението на метаболитния синдром и нейното отношение към всякакви причини и сърдечно-съдова смъртност в Европа страдат от диабет мъже и жени // Arch Intern Med. 2004 г., май 24 164 (10): 1066-1076.

Laaksonen и сътр. Полови хормони, възпаление и метаболитния синдром: изследване на населението на базата // Eur J Endocrinol. 2003 г., Dec- 149 (6): 601-608.

Ebeling P., Stenman U. H., Сепала М., Koivisto V. A. Остра хиперинсулинемия, андроген хомеостаза и инсулиновата чувствителност в здрав човек // J Endocrinol. 1995, Jul- 146 (1): 63-69.

Nestler J. Е., Kahwash Z. Пол-специфично действие на инсулин остро увеличи скоростта на метаболизма клирънс на дехидроепиандростерон при хора // J Clin Invest. 1994, окт 94 (4): 1484-1489.

Simon и сътр. Асоцииране между плазма общия тестостерон и сърдечно-съдови рискови фактори при здрави възрастни мъже: В областта на далекосъобщенията Проучване // J Clin ендокринолог Metab. 1997, Feb- 82 (2): 682-685.

Stellato R. К., Feldman H. A., Hamdy О., Horton Е. С., McKinlay J. B. тестостерон, полов хормон-свързващ глобулин и развитието на диабет тип 2 в средна възраст мъже: потенциални резултати от мъжки Масачузетс стареене проучване // Diabetes Care. 2000 г., Apr- 23 (4): 490-494.

Smith JC, Бенет S., Evans LM, Kynaston HG, Parmar М., Mason MD, Cockcroft JR, Сканлон МФ, Davies JS Ефектите на индуцирана хипогонадизъм на артериална скованост, телесен състав, и метаболитни параметри при мъжете с рак на простатата // J Clin Endocrinol Metab. 2001, Sep- 86 (9): 4261-4267.

Defay R., Papoz L., Barny S., Bonnot-Lours S., Caces Е., Simon D. хормоналния статус и NIDDM в европейските и Melanesian популациите на Нова Каледония: изследване случай-контрола. В Каледония захарен диабет (CALDIA) изследователска група // Int J Obes Relat Metab Disord. 1998, Sep- 22 (9): 927-934.

Marin P., Oden В., Bjorntorp P. Асимилация и мобилизация на триглицериди в подкожно в корема и бедрената мастната тъкан ин виво при мъже: ефект на андроген // J Clin Endocrinol Metab. 1995- 80: 239-243.

Rebuffe-Scrive М., Marin P., Bjorntorp P. Ефект на тестостерон на корема мастна тъкан при мъжете // Int J Obes Relat Metab Disord. 1998- 83: 3277-3284.

Heufelder A., ​​Gooren L., Bunck М., Саад Е. тестостерон Лечение Подобрява благоприятните ефекти от упражнения и диета на възпаление, метаболизма и коагулацията маркери в HypAogonadal мъже с метаболитен синдром. Представени на ендокринолозите годишна среща, Торонто, Канада, юни 2-5, 2007. ЕНДО реферати 2007 г., OR35-2.

Heufelder А., Gooren L., Bunck М., Саад F. Лечението с диета и упражнения плюс Трансдермален Тестостеронът Връща метаболитен синдром и подобрява гликемичния контрол при мъже с хипогонадизъм с новодиагностициран диабет тип 2. Представени на ендокринолозите годишна среща, Торонто, Канада, юни 2-5, 2007. ЕНДО реферати 2007 г., P2-272.

Yu Tishova

SY Kalinchenko, MD, професор по Университет за приятелство на хората, Москва

DIMALITE изследователски резултати. Група 1 (диета + упражнение). Група 2 (диета + + тестостерон физическа активност) (групи не са статистически различни от тях преди лечението).