Комбинирана терапия хипогликемична и възможността за постигане на дългосрочно компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет тип 2 диабет

захарен диабет Той продължава да бъде тежко бреме върху националните здравни услуги, като една от основните причини за ранна заболеваемост и висока смъртност. Освен това, въпреки приемането в повечето страни на национални програми за борба с диабета, неговото разпространение и честотата му продължава да расте, не само сред населението по-стари от 40 години, но и сред тийнейджъри и деца възраст [1]. По този начин, според СЗО, сега е навсякъде по света има повече от 200 милиона души, страдащи от диабет. Експертна оценка, направена от авторитетен диабетолози свят, показва, че до 2010 г. в света ще бъде повече от 230 млн, а до 2025 г. - 300 милиона души, страдащи от диабет, от които около 90% са пациенти с диабет тип 2 на в действителност, тези данни за разпространението и честотата на диабет могат да бъдат занижени, тъй като около 50% от пациентите с диабет остават недиагностицирани и следователно не получава никакъв антидиабетна терапия и поддържат стабилно хипергликемия, което създава благоприятни условия за развитието на съдови усложнения от диабет [2].

Основната цел на борбата с диабет не е само намаляване на честотата и разпространението на заболяването, но също така и значително намаляване на честотата на съдовата усложнения на диабет, които причиняват висока заболеваемост и смъртност при възрастни пациенти и работа възраст.

Механизмите за иницииране и развитие на съдови усложнения от диабет основна роля принадлежи на хронична хипергликемия, или липса на компенсация на въглехидратния метаболизъм. Това стана ясно потвърждава от изследванията на Американската диабетна асоциация, резултатите от които бяха представени през 1993 г. в 53-та конгрес на Асоциацията в Лас Вегас. Това проучване, известни в литературата като DCCT, или "контрол на диабет и неговите усложнения оценка" в продължение на 10 години и посветена на изследването на развитие и степента на прогресия на васкуларни усложнения при пациенти захарен диабет тип 1 в зависимост от степента на компенсация на диабет показа, че строг диабет компенсация позволява първична превенция на ретинопатия от 76% - вторична профилактика ретинопатия - 54% - Клинично невропатия - 60% - изчезване на микроалбуминурия - 39% и албуминурия - 54% [ 3]. При други изследвания [4, 5], беше потвърдено, че глюкоза дисрегулация и като удължено хипергликемия Същото е фактор в инициирането и прогресирането на васкуларни усложнения при пациенти с диабет тип 2.

С оглед на нови данни за връзката между състояние компенсацията на въглехидратния метаболизъм и честотата на съдови усложнения от диабет са ревизирани критерии за компенсиране на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет, които са представени в таблица 1.

Таблица 1. Препоръки за управление на диабет

От появява в таблицата с данни, ясно е, че почти всички национални диабетни асоциации, Световната здравна организация и Световната федерация по диабет препоръчва да се запази "строг" компенсация на въглехидратния метаболизъм, в които нивото на гликирания хемоглобин (HbA1c) в кръвта щеше да е в размер на <7 или <6,5 или даже ниже 6,5% (при норме 6,0%). В консенсусе, разработанном в 2006 г. АДА и ВФД, подчеркивается, что показатель HbA1c>7,0% следует рассматривать как недостаточную компенсацию углеводного обмена у больного сахарным диабетом типа 2 и как необходимость принятия конкретных действий по улучшению лечения для достижения снижения этого показателя до <7,0% [11].

Такива "твърди" препоръки за контрол на въглехидратния метаболизъм са резултат от проведени UKPDS резултати проспективно проучване ясно показват, че намаляване на НЬА1с от 1% общата смъртност при диабет тип 2, се намалява с 21%, рискът от микроваскуларни усложнения - 37 %, и инфаркт на миокарда - 14% [12].

При диабет тип 2, в допълнение към контрол на въглехидратния метаболизъм състояние при пациенти, е необходимо да се извършва наблюдение и липидния метаболизъм. По този начин, Американската диабетна асоциация (2007) се препоръчва за възрастни хора с диабет, биохимичните параметри, показателни за управление на диабет, които са представени в таблица 2.

Таблица 2. Критерии за плащане диабет възрастни

Трябва да се има предвид, че целта за поддържане на кръвната захар и липидите трябва да бъде индивидуализирана, особено за бременни жени, деца и пациенти в напреднала възраст. По-малко интензивен гликемичен контрол при пациенти показва присъствието на чести и изразени хипогликемични условия. Желанието да се извърши по-интензивен контрол на диабет да се намали честотата и тежестта на микроваскуларни усложнения може да бъде свързано с повишена честота на изразени случаи на хипогликемия.

Съответствието на диабет терапия остава най пресоване проблема, тъй като установи, че хипергликемията е началната точка на много от патогенни механизми, които допринасят за развитието на съдови усложнения. Поддържането на "строг" компенсация на диабета, т.е. запазване на нормална (или близо до нормалното) концентрация на глюкоза в кръвта за дълъг период от време е състоянието, при което управлява забавяне или забавят времето на възникване на късни усложнения на диабета и неговото прилагане на първична профилактика на съдови усложнения.

В допълнение, предпоставка и е целта на мониторинга на терапия на кръвно налягане (ВР) и поддържане на изпълнение в рамките на BP <130/80 мм рт.ст.

Лечението на диабет е комплексен и включва следните компоненти:

- диета;

- Завършва упражнение;

- пациента образование, самоконтрол състояние на въглехидратния метаболизъм и психологическа адаптация на заболяването;

- използвате на хипогликемични медикаменти;

- профилактика и лечение на късните усложнения на диабета.

Диета, упражнения, самоконтрол състояние на въглехидратния метаболизъм, психологическа адаптация към заболяването и промени начина на живот е едно от основните условия за обезщетение диабет и поддържане на пълноценен живот с тази болест. Основната цел на диета и промени начина на живот е намаляването и нормализиране на телесното тегло, подобрен контрол на въглехидратния метаболизъм и намаляване на риска от съдови усложнения. Диета и упражнения са неразделна част от лечението Диабет тип 2. Целта на диета терапия и други нелекарствени аспекти на лечението е:

- поддържане на нормално телесно тегло;

- да се постигне и поддържа оптимален метаболитно състояние на пациента с диабет, включително предимно въглехидрати и липидния метаболизъм, за да се предотврати или намали риска от микро- и макроангиопатия;

- поддържане на кръвното налягане в нормативните параметри за съответния период на, е необходимо също така да се намали рискът от ангиопатия;

- предотвратяване и намаляване на скоростта на развитие на късни усложнения на диабета, както и за профилактика и лечение на затлъстяване, сърдечно-съдово заболяване, дислипидемия, хипертензия и нефропатия;

- постигане на подходящо качество на живот, здраве и физическа активност.

Ако е невъзможно да се постигнат целите с помощта на тези мерки, препоръчани добавки медикаменти хипогликемични средства, които са представени от няколко групи:

- лекарства, повлияващи почти изключително за намаляване абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт (акарбоза, meglitol и др.);

- бигуаниди (метформин и др.);

- sekretogeny инсулин са представени сулфонилурея (глибенкламид, глипизид, гликлазид, глихидон и глимепирид) и глиниди - производни на аминокиселина (репаглинид и натеглинид);

- sensitayzery инсулин или глитазони или тиазолидиндиони (розиглитазон и пиоглитазон).

За дълго време като орален лекарствена терапия се препоръчва secretogenic приложение, което се прилага в клиничната практика. Резултатите от проспективно проучване UKPDS, проведена в продължение на 10 години [4,5], показват, че пациенти с новодиагностицирана диабет тип 2, независимо от основната интензивно хипогликемична терапия (сулфонилурея, метформин, или инсулин), предвидени постигане на целта за компенсиране параметри въглехидратния метаболизъм, намалява риска от развитие на микроваскуларни усложнения от 25%, като същевременно се намалява риска от развитие на ретинопатия - 21% и микроалбуминурия - 34% в сравнение с групата пациенти, които са подложени на традиционно Сион хипогликемична терапия. Трябва да се подчертае, че, заедно с намаляване на риска микроангиопатия при пациенти, които са получили интензивно намаляване на глюкозата терапия намалява риска от развиване на макроваскуларни усложнения, включително инфаркт на миокарда - 16%. Въпреки това, наблюдение на статуса на въглехидратния метаболизъм на съдържанието на НЬА1с в кръвта на тези пациенти в продължение на 3 години са установили, че разликите в компенсацията на въглехидратния метаболизъм при пациенти, лекувани с интензивно и конвенционален намаляване на глюкозата терапия се изтриват и двете групи пациенти с нива на НЬА1с в кръвта е същото [13]. Споменатата редукция функция поради б-клетки е показано като изследователски UKPDS [14] и последваща работа [15-17]. Тези [14] и други проучвания [18] право най-вероятно се предположи, че фон диета нарушение на секреция на инсулин В-клетки на панкреатични островчета при пациенти със захарен диабет тип 2 се извършва при най-ранните стадии на болестта, и тези нарушения се появяват в почти 15 години преди клиничната проява на диабет. Допълнително потвърждение на тези допускания за прогресивните функционални намаляване В-клетки при пациенти с диабет тип 2 са UKPDS данни проучване [19], което показва, че при пациенти след 3 години от началото на прилагане на антихипергликемично лекарство възникване монотерапия големи трудности в поддържането на компенсация (ниво HbA1c <7%) углеводного обмена в пределах целевых показателей. Так, через 3 года с начала монотерапии (диета, препараты сульфонилмочевины, метформин или инсулин) лишь у 50% наблюдаемых больных удавалось поддерживать необходимую компенсацию сахарного диабета, а спустя 9 лет - лишь у 25% больных, продолжающих находиться на монотерапии, содержание HbA1c в крови продолжало оставаться в пределах допустимых значений, т.е. <7%. Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у наблюдаемых больных на монотерапии было достаточным основанием для дополнительного назначения других пероральных сахароснижающих препаратов и проведения таким больным комбинированного лечения, т.е. одновременного применения секретогенов и бигуанидов (метформин).

Клинична практика потвърждава възможността за компенсация на съхранение въглехидратния метаболизъм за дълго време при пациенти с диабет тип 2 с метформин в комбинация с сулфонилуреи [20] или с метформин натеглинид [21, 22], който по време на лечението при 45-70% от пациентите, на нивото на HbA1c се поддържа на ниво под 7%.

Освен това, в други проучвания ефективност на комбинирана терапия (глибурид + метформин), в сравнение с монотерапия, същите тези препарати е дори по-висок, и почти 80% от тези пациенти съдържание НЬА1с на по-малко от 7% в кръвта се запази за дълго време [23].

По-висока ефективност на комбинирана терапия се дължи на факта, че захар ефект на инсулинова секреция и метформин е различен. Ако сулфонилуреи и глиниди (аминокиселинни производни) допринасят за съдържание на инсулин (хиперинсулинемия) в серума, като по този начин намаляване на инсулиновата резистентност, глюкозните понижаващи ефекти на метформин, причинени от няколко механизми, включително намаляване на глюкоза чернодробна производителност чрез намаляване на глюконеогенезата чрез инхибиране на липидната пероксидация и чрез увеличаване на периферната използване на глюкоза дължи на ефекта на postreceptor за активиране на сигнални пътеки I и инсулин се увеличи активността на глюкозен транспортер GLUT-1, GLUT-3 и GLUT-4, което помага да се увеличи глюкозен транспорт в ендотела, съдовата гладка мускулатура и сърдечния мускул. В допълнение, под влиянието на метформин повишава глюкоза лигавица използване чревната, което води до намаляване на концентрацията на глюкоза в системата на порталната вена. В случай на комбинирана терапия хипогликемичен подобряване на ефективността на лечението е резултат от добавяне на стъпки и метформин secretogenic механизми.

Комбинирана терапия може да се проведе едновременно прилагане на глибенкламид и метформин лекарства, което води в някои пациенти отрицателен психологически реакцията. Фармацевтичен Фирма "Berlin-Chemie" развили първата комбинирани орални хипогликемични средства Glibomet съдържащи една таблетка от 2,5 мг на глибенкламид и 400 мг от метформин. Едно проучване на ефикасността и безопасността на Glibometa е проведено в мултицентрово проучване (Отдел по ендокринология, Медицински факултет ВМА Сеченов -... Главният следовател член-кореспондент на Академията на медицинските науки, професор GA Melnichenko- Департамента по ендокринология FPPO в ММА . Сеченов - проф. д MI Balabolkin и ENZ RAM памети - проф. Antsiferov MB), в който взеха участие 60 пациенти (21 мъже и 39 жени), страдащи от диабет тип 2, на възраст от 56, 6 ± 7,9 години, продължителност на заболяването 6,5 ± 4 години.

Въпреки че преди извършва от различни перорална терапия хипогликемични средства, състоянието на глюкозния метаболизъм при пациенти разгледа е декомпенсирано (гликемия на гладно - 9.3 ± 2.4 ммол / л и нивото на НЬА1с - 7,9 ± 1,2%). Glibomet прилага в доза от 2-4 пи. / Ден. (Обикновено на два етапа - сутрин и вечер, в редки случаи - 3 пъти на ден), в зависимост от състоянието на въглехидратния метаболизъм и предишно лечение, последвано от седмично титриране на дозата под контрола на състоянието на въглехидратния метаболизъм. Продължителността на лечението е 12 седмици. Повлияна Glibometa подобрено общо състояние на пациента, който се придружава от статистически значимо намаление в края на наблюдение контролирано глюкоза на гладно на от 9.3 ± 2.4-8.4 ± 2.3 ммол / л (р<0,05), а содержание HbA1c в крови при этом также снизилось с 7,9±1,2 до 7,3±0,8%. К 12-й неделе отмечалось значительное увеличение доли больных, имевших удовлетворительный уровень гликемии натощак, т. е. ниже 7,8 ммоль/л. Следует отметить, что достоверное снижение HbA1c наблюдалось во всех возрастных группах, в т. ч. у больных старше 60 лет (7,8±1,1% исходно- 7,0±0,9% в конце исследования, р<0,001). Кроме того, на фоне приема препарата Глибомет увеличения массы тела не наблюдалось: средний индекс массы тела до начала исследования составлял 30,6±3,8 кг/м2, в конце исследования - 30,3±3,9 кг/м2. Более чем у половины больных (33 человека) наметилась тенденция к снижению массы тела. Все эти факты могут быть связаны со снижением гиперинсулинемии. Более детальные результаты проведенного исследования были представлены в недавно опубликованной работе [24]. Появление нежелательных явлений (диспепсия, неприятные ощущения в эпигастральной области) было отмечено лишь у девяти пациентов. Данные явления носили легкий, преходящий характер и не становились причиной прерывания лечения ни у одного из пациентов. Для предупреждения возможности развития подобных явлений необходимо назначать препараты с минимальных доз, постепенно увеличивая их до терапевтических.

Комбинирана терапия придружено от подобрено качество на живот при пациенти се понася добре, благодарение на намаляването на броя на едновременно приемане на таблетирани форми докато подобряване компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет тип 2.

Тези данни показват по-висока ефикасност на комбинираната терапия на перорални антидиабетни лекарства в сравнение с монотерапия на. Поради това трябва да се промени сегашната алгоритъм на лечение Диабет тип 2. Първият етап от лечението е използването на хранителна терапия завършва упражнения и промени начина на живот. При липса на ефект, е необходимо да се добави един от монотерапия антихипергликемично лекарство, при което агентът на избор трябва да бъде метформин. Освен това, при липсата на адекватна компенсация на нивото на диабет (HbA1c в кръвта >7%) трябва да преминат към комбинирана терапия. Тези повечето изследвания и нашия собствен опит показват по-рано назначаване на комбинирана терапия, отколкото се смяташе досега. Какво означава "по-рано назначаване на комбинирана терапия"? Modern алгоритъм лечение на диабет тип 2 показват, че в случай на монотерапия с перорални антидиабетни лекарства за 3 месеца, не успява да постигне компенсация на въглехидратния метаболизъм, е необходимо да се пристъпи към предоставянето на комбинирано лечение, което позволява да се увеличи ефикасността при по-ниски дози от всяко лекарство и по този начин да се намалят страничните ефекти на всеки компонент включен в "Комбинирана антидиабетни лекарства." Наличието на една таблетка Glibometa sekretogena (глибенкламид) и периферни действия на лекарство (метформин) едновременно засяга както механизма патогенезата на диабет тип 2 (дефект и инсулинова резистентност в секрецията на инсулин), всеки от компонентите има усилващ ефект върху действието на второ лекарствено съединение и фармакокинетичните характеристики и параметрите на тяхната антихипергликемичната ефект на разрешение за назначаване Glibomet 2 пъти на ден. Обикновено Glibometa дневна доза е 1-2 таблетки на ден, разделени въз основа на продължителността на терапевтичния ефект на двата компонента в 2 отделни дози (закуска и вечеря).

Позоваването разположени в текста