Терапия коморбидна пациент с диабет: фокус върху хипогликемия

захарен диабет (SD) - група метаболитни (метаболитен) заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, която е резултат от недостатъчна секреция и действие инсулин или и двата фактора (Световната здравна организация, 1999 г.).

Поради високата заболеваемостта и смъртността на пациенти (захарен диабет нарежда на трето място след сърдечно-съдови заболявания и злокачествени новообразувания) лечение и профилактика на захарен диабет са признати като приоритет за националните здравни системи. В Русия, приблизителният брой на пациентите Диабет тип 2 е 3 милиона, 75% от които са в състояние на декомпенсация на въглехидратния метаболизъм получаване хипогликемична терапия.

"Златен стандарт" за определяне на нивото на гликемичен контрол се признава гликирания хемоглобин (НЬА1с) - стабилно съединение хемоглобин с глюкоза, произведени в резултат на не-ензимно химическа реакция на хемоглобина, съдържащ се в еритроцити, кръвната глюкоза. Многобройни бъдещи епидемиологични изследвания и по-специално DCCT (Diabetes Controland Усложнения Trial) [1] и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), ясно показват тясната връзка между нивото на НЬА1с и риска от усложнения при диабет [2].

Той също така е показано, че съдържанието на HbA1c отразява средните нива на глюкоза в кръвта през последните 3 месеца. Съгласно UKPDS, намаляване на нивото на НЬА1с до 1% води до намаляване на смъртността от 21%, а рискът от инфаркт на миокарда - 14%, инсулт - 12%, микроваскуларни усложнения - 37%, долен крайник ампутации - 43%.

Друг важен фактор при лечението на пациенти с диабет тип 2, е да се избегне хипогликемия. Честотата на хипогликемични състояния остава изключително висока, въпреки наличието на методи за собствен мониторинг на глюкозата в кръвта и разнообразие от антидиабетни лекарства. Концепцията за "хипогликемия" включва всички епизоди да намалят нивата на глюкозата, което може да предизвика потенциална вреда на организма не само чрез преките последици, но и поради нарушения kontrregulyatsii и податливостта към хипогликемия. Има пет основни групи от хипогликемия (таблица. 1).

Тази класификация отразява не само на гликемични индекси, но тежестта на основните му проявления. Добре известно е, че при някои пациенти с недостатъчен гликемичен контрол постоянни със симптоми на хипогликемия, когато нивото на глюкоза в плазмата > 3.9 ммол / л. Тези симптоми причиняват страдание и ограничаване на държавата за постигане на оптимален гликемичен контрол.

В тази връзка, местните насоки за лечение на пациенти, страдащи от диабет, хипогликемия, характеризиращ като намаление на плазмена глюкоза по-малко от 2.8 ммол / л, придружени от някои клинични симптоми или под 2.2 ммол / л, независимо от наличието на симптоми.

Клиничната картина на хипогликемия разграничи вегетативни и neyroglikopenicheskie прояви. Автономни симптоми на преден план излизат най-рязък спад в нивата на кръвната захар и най-често се проявява под формата на хиперхидроза, нервност, тремор на крайниците, тахикардия и усещане за нарушаване на сърцето и стенокардия. Чрез neyroglikopenicheskim симптоми (контролирани чрез постепенно намаляване на нивото на глюкоза) включват замайване, обърканост, зрителни нарушения, парестезия, конвулсии, кома.

"Running" kontrinsulyarnyh секреция се осъществява както следва: има освобождаването на глюкагон, последвано от епинефрин, растежен хормон и кортизол. Патогенезата на първоначалните симптоми на хипогликемия е хипоксия корови зони на мозъка. Освен това съществува силна стимулация на автономната нервна система, отделянето на големи количества катехоламини, които в агрегат, има значителни хемодинамични ефекти, потенциране хемостаза и коагулация. Тези процеси могат да доведат до промени в регионалната притока на кръв и индуцират инфаркт или церебрална исхемия, което води до инфаркт на миокарда (Ml), сърдечна недостатъчност или удар. Въпреки това, Опасността се крие не само в остри съдови катастрофи. Лишаването мозъка на глюкоза, хипогликемия води до дългосрочно увреждане на паметта и чувствителност. Тежка хипогликемия да доведе до тежко когнитивно увреждане, поради тази причина, те са особено опасни в напреднала възраст, както и наличието на съпътстващи заболявания.

Освобождаване на катехоламини в отговор на хипогликемия води до намаляване на плазмените нива на калий, което е отразено в промени в електрокардиограмата (ECG), включително удължаване на интервала QT, процеси и реполяризация на миокарда, че при някои пациенти може да доведе до сърдечни аритмии. От резултатите от изследването VADT (ветераните Диабет Trial) е известно, че тежка хипогликемия са предиктори на инфаркт на миокарда и мозъчно-съдови инциденти (CVA) [3]. В друг мащабен проект - рандомизирано проучване dvuhfaktorialnom СЪГЛАСИЕ (действия за контрол на сърдечносъдовия риск при диабет) показва висока смъртност при пациенти с хипогликемични епизоди регистрираните прилага независимо него терапевтична стратегия [4]. Така, при пациенти с диабет тип 2 без хипогликемични епизоди общата смъртност на годината е 1.2%, и в присъствието на хипогликемия - 3.3%.

Освен това, както в интензивен контрол (необходимо за постигане на ниво на гликиран хемоглобин е не повече от 6.9%) е по-висока смъртност в подгрупи с документирани хипогликемични епизоди (2.8% спрямо 1.3% годишно) и в контролната група на стандартната (4,9% срещу 1,1% годишно). Според други автори, относителния риск от инфаркт на миокарда, свързан с ляво преди повече от година, епизоди на тежка хипогликемия, е 12%, преди половин година - 20%, преди 2 седмици - 65%.

При пациенти с диабет тип 2, получаващи перорални хипогликемични агенти формират, определението на HbA1c трябва да се прави 3-4 пъти годишно, а нивото на кръвната захар - ежедневно гликемичен профил и трябва да се наблюдава веднъж седмично. В допълнение към гликемичен контрол, като част от профилактиката и лечението на диабет, на ключовата роля на държавния контрол на изпълнителните органи, "цели". Разглеждане на очен лекар на пациента, невролог, кардиолог трябва да се направи най-малко веднъж годишно, контрол на кръвната биохимичен анализ, клиничен анализ на урината - и веднъж годишно, и микроалбуминурия - два пъти годишно [5]. Водещи грижата диабет на населението в Русия, възложени ендокринолози Диабетолог градски и регионални поликлиники, но официалната статистика на честотата на хипогликемия при пациенти с диабет в клиниката.

Анализирахме амбулаторни карти за пациентите в 2104 пациенти с диабет тип 2, са регистрирани в поликлиники на Северна административен окръг (САО) в Москва, в това число 867 медицински досиета на пациенти (41.2%), лекувани с перорални хипогликемични терапия. Тези пациенти са били предложено да попълнят въпросници, в които пациентите трябва да си осигурят номер на паспорт, възраст, диабет опит представляваща хипогликемична терапия, динамиката на показателите за гликемия (минимално и максимално), глюкоза контрол кратност, диета, наличие или отсъствие на корекция на терапията, съпътстващи заболявания и усложнения от диабет. Средната възраст на пациентите е 61,2 ± 11,3 години. Опитът диабет средно 6,0 ± 2,1 години. От общия брой на пациенти с диабет, получаващи хипогликемично лечение (п = 867), се образуват две групи.

Първата група се състои от 512 пациенти (59%), които не са запознати с хипогликемия, и 355 пациенти (41%), подложени на хипогликемично състояние (субективни и / или обективни). Те включват 291 жени (83%) и 64 мъже (17%) пациенти с данни се различават от множеството поява на хипогликемични условия. По този начин, от 355 пациенти, 78 (22%) съобщават хипогликемия няколко пъти в месеца, 224 (63%) - няколко пъти в годината, и в 53 (15%), хипогликемия настъпили веднъж (Фигура 1).

От 355 пациенти, 253 (72%) в отговорите фокусира единствено на клинични еквивалента от хипогликемия, включително 42% (п = 106) не са имали дома на кръвната захар m, 73 (29%) - имаше глюкомери, но не са тест лентите към тях , 18 (7%) пациенти - страх от инжекции и 56 (22%) пациенти - не са наблюдавани по принцип трябва да се измери нивото на кръвната глюкоза. Само 99 (28%) пациенти от хипогликемия (под 3.9 ммол / л) е под лабораторен потвърждение (фиг. 2).

При анализа на кръвната глюкоза самостоятелно наблюдение множество от всички пациенти интервюирани само 319 пациенти (37%) го измерват един път на месец в клиниката в общността, 110 (16%) - 1 път на седмица, 121 (14%) - 2-3 пъти месец, 191 (22%) - 2-3 пъти седмично, 35 (4%) - няма контрол гликемия и обикновено само 61 лица (7%) изпълнява дневно самоконтрол (Фигура 3.).

Като се имат предвид данните (нисък процент от пациентите, да упражняват самоконтрол), можем да предположим, че голяма част от пациентите изпитват "скрит" (асимптоматични) и нощна хипогликемия.

Освен това, пациенти, получаващи перорални форми на препарати (п = 867), структурата на този хипогликемична терапия се анализира по отделно. По този начин, сулфонилуреи амбулаторна което се получават 32% от пациентите (п = 277), бигуаниди (метформин) - 25% от пациентите (п = 217), комбинация от тези класове лекарства - 37% от пациентите (п = 320), докато комбинация inkretinomimetikov и метформин получават само 5% от пациентите (п = 44) и комбинация inkretinomimetikov с сулфонамиди и метформин само 1% от пациентите с диабет (п = 9) (фиг. 4).

Структура хипогликемична терапия в групата пациенти, маркиране история на хипогликемично състояние (п = 355) е: 134 пациенти (38%) се получава сулфонилурейни средства (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) в различни дози и при различни множество от получаване 82 лица (23 на комбиниран препарат сулфонилкарбамида + метформин в различни дози от 36 пациенти (10%) - - метформин доза от 2.5 грама на ден, 4 (1%) -%) -, 99 пациенти (28%) в комбинация с метформин inkretinomimetiki в комбинация със сулфонилкарбамид (фигура . 5).

При анализа на получените данни показват, че честотата на хипогликемични условия при пациенти, получаващи сулфанилурейни лекарства в различни комбинации с други лекарствени групи е 53%, докато състоянието на прилагане маркиран хипогликемичен inkretinomimetikov само 8% от пациентите (п = 4). Корекция антидиабетна терапия при 149 (42%) от пациентите не се извършва, в 75 (21%) корекция се извършва в същата група от лекарства в промени на дозата. Приблизително една трета от пациентите - 99 (28%) от хипогликемично състояние амбулаторна, 5 пациенти (1,4%), необходими спешна хоспитализация.

Ниска честота хипогликемични състояния при пациенти, получаващи inkretinomimetikov като цяло и вилдаглиптин (Galvus) по-специално могат да бъдат обяснени физиологични техния механизъм на действие, който се основава на блокиране на ензим dipeptilpetidazy-4 (DPP-4), отговорни за инактивирането на инкретините (GLP-1, GIP ), се произвежда в червата. В резултат на това се увеличава както базалната, така и стимулира поглъщането секрецията на глюкагон тип 1 (GLP-1) и стомашен инхибиторен полипептид от червата в системната циркулация през целия ден. Инсулинотропен ефект в този случай е глюкозо-герой, който намалява риска от хипогликемични състояния.

Сред съпътстващи заболявания при пациенти с история на хипогликемия (п = 355) от 231 пациенти (65%) се наблюдава коронарна болест на сърцето (CHD), 52 лица (14.7%), претърпели инфаркт на миокарда и 43 пациенти (12%) - инсулт. В допълнение, 43 пациенти (12.2%) имаха различни сърдечни аритмии. При пациенти без анамнеза за хипогликемия (п = 512), заболяване на коронарната артерия се наблюдава при 287 (56%), MI 67 се премества по-ранни пациенти (13%), а ходът - 46 лица (9%). Аритмии страдат 59 пациенти (11.5%) от тази група (фиг. 6).

Очевидно е, че високото ниво на смъртност от коронарна болест на сърцето и удар поради високата честота на артериална хипертония (АХ) сред населението, тежка съпътстващо фона на по-голямата част от пациентите и липсата на ефикасност на препоръчваната терапия.

Предвид широкото разпространение на диабет при пациенти с различни сърдечно-съдови патологии като цяло и в частност хипертония, избора на лекарство за корекция на кръвното налягане при пациенти с нарушения на въглехидратния метаболизъм, лекар трябва да разгледа метаболитния профил на лекарства. Смята се, че най-малкия профил на безопасност по отношение на влошаване на диабет имат бета-блокерите и тиазидни диуретици (бруто образуването на основен, 2009), въпреки че редица проучвания са показали метаболитен неутралност на високо представители на тези класове.

Най-метаболитно неутрален средства са инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), калциеви антагонисти и Сартана (АК), които играят важна роля при лечението на хипертония, включително пациенти с диабет. Има няколко поколения AK, отличаващи се по различни механизми на действие, химическа структура и селективност.

Клинични и хемодинамични ефекти на AK състоят от техните ефекти върху миокарда, на сърдечната проводимост система, гладкомускулни клетки на коронарните, церебрални и периферни съдови заболявания. Възможността за разширяване на коронарните артерии е причината за тяхното използване при лечението на заболяване на коронарната артерия, и периферна вазодилатация - за лечение на хипертония.

Всички AK се различават по продължителност: нифедипин, верапамил, дилтиазем са краткотрайни лекарствен вещества, и по тази причина да се поддържа постоянна сила, те трябва да се предписва 3-4 пъти на ден, което е много неудобно в дневния дългосрочно лечение на пациенти с хипертония. Чрез AK продължително действие са или специфична дозирана форма на нифедипин, верапамил и дилтиазем, осигурявайки равномерно освобождаване на лекарството за дълъг период от време (II лекарства поколение) или състави дадена химична структура, имаща способността да повече постоянно циркулира в (III поколение лекарства тялото: амлодипин, лацидипин ). Последните са не само по-удобно с назначаването, но също така и по-сигурно, защото е много по-малки колебания в концентрацията в кръвта на пациента. Амлодипин (Amlotop) се различава от други препарати с висока бионаличност (80%), малки разлики в максимални и минимални концентрации през деня, както и действието на супер дълги (до 36 часа).

Антихипертензивното действие поради захранващия и намаляване на сърдечната честота (отрицателна чужда, dromo- и хронотропен действие), настоящото забавяне на калциеви йони чрез алфа-1,2-адренергични пътя и периферни съдови калциевите канали, намаляване на чувствителността на артериите на ендогенни норепинефрин влияния , вазопресин, хистамин, серотонин, ацетилхолин, намаляване на общото периферно съдово съпротивление, периферна вазодилатация и намалява следнатоварването на сърцето.

Амлодипин е най-ефективно намалява риска от общата смъртност, честотата на коронарно сърдечно заболяване и неговите усложнения, удар, и са сравними с ефективността на АСЕ инхибитори [6].

Според многонационално проучване VALUE, в групата на амлодипин риска от инфаркт на миокарда е 19% по-ниска, също така показва значително намаляване на броя на ударите, контрол на кръвното налягане по време на монотерапия е постигнат при 63% от пациентите са под контрола на [7].

Амлодипин Безопасността е била оценена в над 2500 пациенти с хипертония в различни плацебо-контролирани проучвания. Повечето от страничните ефекти на амлодипин (главоболие, оток, горещи вълни) са малки или умерени по тежест и са зависими от дозата на лекарството. Амлодипин почти никакъв ефект върху вегетативно състояние и метаболитно неутрален, и в това е на разположение за дългосрочно лечение на пациенти с хипертония, диабет и висок риск от хипогликемични състояния.

По този начин, може да се твърди въз основа на получените данни, сред амбулаторни пациенти е висока честота на хипертония и диабет, както и недостатъчен гликемичен контрол, наблюдение диабет усложнения и ученето при пациенти с нарушена въглехидратния метаболизъм. При повечето пациенти, лечение за корекция се извършва въз основа на единични измервания и кръвната захар в рамките на една и съща група от лекарства, които не дават възможност за компенсиране на въглехидратния метаболизъм. Така, организационни и клиничните лекари практика, кардиолози и ендокринолози клиники изискват подобрение с един аспект на прогнозна стойност на хипогликемични състояния съпътстващи пациенти с диабет тип 2, които получават глюкоза понижаване терапия.

литература

Контрола и усложненията на диабета Trial Research Group. Ефектът на интензивно лечение на диабет в развитието и прогресирането на дългосрочни усложнения в инсулин-зависим захарен диабет // N Engl J Med. 1993. 329 (14): 977-986.

Великобритания Кандидат Диабет Study Group. Интензивно контрол на кръвната глюкоза с сулфонилуреи или инсулин в сравнение с конвенционално лечение и риск от усложнения при пациенти с диабет тип 2 // Lancet. 1998. 352 (9131), 837-853.

Ветераните Диабет Trial Study Group. Етнически, раса и клинично значимо макулен едем // Diabetes Res Clin Pract. 2009, Nov- 86 (2): 104-110.

Действия за контрол на сърдечно-съдовия риск в Diabetes Study Group. Обосновка и дизайн за намесата на кръвното налягане // Am J Cardiol. 2007 99 (доп): 44 и 55-и.

Дедов II, Shestakova MV Алгоритми специализирана медицинска помощ на пациентите с диабет. Москва, 2009.

Антихипертензивни и понижаващи липидите лечение за предотвратяване на инфаркт Опит Research Group. Основни резултати при пациенти с хипертония високо рискови рандомизирани на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциев канал срещу диуретик // JAMA. 2002- 288: 2981-2997.

В Валсартан Антихипертензивна продължителна употреба оценка Study Group. Резултати при хипертензивни пациенти с висок сърдечно-съдов риск, лекувани с режими, основаващи се на валсартан или амлодипин // Lancet. 2004- 363 (9426): 2022-2033.

Споделяне в социалните мрежи: