II Баби и дядовци, IY Demidov, "основните принципи на лечение на захарен диабет тип 2"

Съдържание

• Критерии за компенсиране на niddm (Група Европейския niddm политика 1993)
• Позоваването

Катедра по ендокринология (ръководител -.. Академик RAM памети Санта II)

ВМА. IM Сеченов, Москва

Повечето пациенти със захарен диабет (DM) тип 2 е хронично в състояние на декомпенсация на въглехидратния метаболизъм, което ускорява темпа на развитие и прогресия на макро- и микроваскуларни усложнения, водещи до намаляване на качеството на живот, инвалидност и преждевременна смърт на пациенти. Анализ на причините за това явление показва, че изборът на лечение не винаги вземат предвид всички известни патогенезата на диабет тип 2. Следователно, по-голямата част от пациентите са получили само монотерапия с един или други перорални хипогликемични агенти (PTS), по-често - сулфонилкарбамид (PSM). Освен това, в някои случаи, липсата на строг контрол и самоконтрол на състоянието на въглехидратния метаболизъм, във връзка с повишен праг от жажда в напреднала възраст за дълго време поддържа илюзията за относителния просперитет, което е пречка за приемането на драстични мерки, насочени към оптимизиране на лечението. В други случаи, дори с редовни гликемичния контрол, пациенти и лекари често се игнорира открива лошо състояние изпълнение на въглехидратния метаболизъм и да променят лечението само в случаите, когато глюкозата в кръвта надвишава препоръчителната стойност от 50% или повече. И накрая, в отсъствието на ефекта от терапията, въпреки назначаването на максималните дневни дози на TTS, инсулин или не сте назначени на всички или много по-късно, отколкото в действителност, необходими срокове. Вместо добавяне на инсулинова терапия се опитва да постигне компенсация на въглехидратния метаболизъм състояние чрез по-нататъшно увеличаване на дневните дози OADs или комбиниране на две различни PSM.

В патогенезата на атеросклероза при диабет тип 2, важна роля играе добре известни рискови фактори: хипертония, дислипидемия, затлъстяване, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, увредена фибринолиза, тютюнопушене и хипергликемия [11]. Многоцентрови проучвания са показали пряка връзка между диабет декомпенсация, т.е. хипергликемия и прогресирането на атеросклероза. Следователно, нормализиране на метаболизма на въглехидрати е важен елемент за борба макроваскуларни усложнения на това заболяване [9, 10].

Известно е, че един от критериите на диабет тип 2 компенсация глюкоза на гладно е под 6.1 ммол / л и по-ниска от 8.0 ммол / л след хранене. В същото време тя е широко се смята, че по-възрастните критерии компенсации могат да бъдат по-малко строги, като се има предвид риска от лошо признава такива пациенти хипогликемия. [3] Въпреки това, няма съмнение, че на декомпенсация на диабет при възрастните активира катаболните процеси, предразполага към развитието на остри и ускорява развитието на късни диабетни усложнения. Десет години наблюдение на пациенти в напреднала възраст, страдащи от диабет тип 2 показват, че декомпенсирано поява на заболяване на инсулт и сърдечно-съдови заболявания се увеличава бързо, независимо от продължителността на заболяването [5]. Така смъртността от тези причини се увеличава постепенно с увеличаването на НЬА1с в 8,7 до 9,1% [7, 8].

Анализ на данните от литературата и нашия собствен опит в постигането на обезщетение на заболяването при пациенти с диабет тип 2, която ни позволява да се отбележи следното. Позицията на приоритет в критериите за подбор на индивидуалното компенсиране на въглехидратния метаболизъм, независимо от възрастта на пациента, е да запази интелекта на пациента, наличието на неговите индивидуални средства за самоконтрол и необходимото количество знания, за да се гарантира приемането на адекватни решения за спешни случаи и ситуации от ежедневието. При наличието на тези условия, а при липса на анамнеза за остър удар и нестабилна стенокардия трябва да се стремим да постигнем диабет обезщетение в съответствие с препоръките на Групата на Европейската NIDDM политика (вж. Таблицата).

Забележка: ИТМ - индекс на телесна маса tela- относителни единици

В други случаи, присъствието на ограничителни обстоятелства е възможно да се постигне нивата на кръвната захар и гликиран хемоглобин, както е подходящо subcompensation. Във всеки случай, предпоставка терапия е показано по-горе, е компенсацията на въглехидратния метаболизъм.

Постигането на компенсации на въглехидратния метаболизъм състояние се провеждат изгодно в етапа. Така че, на първия етап при всички пациенти трябва да бъдат премахнати декомпенсация на диабет, т.е. гарантира гликемия на гладно <7,8 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи - <10,0 ммоль/л. На втором этапе следует добиться стабильной гликемии, соответствующей состоянию субкомпенсации сахарного диабета, а именно гликемии натощак 6,1-7,8 ммоль/л, а после еды - 8,0-9,5 ммоль/л. Именно на этом этапе терапии следует решить вопрос об индивидуальных критериях компенсации углеводного обмена у каждого конкретного больного. Принятие решения о достижении у больного компенсации СД означает переход к третьему этапу лечения, который обычно сопровождается более интенсивной терапией.

Понастоящем лечението на пациенти с диабет тип 2 при използване на диета, упражнения, сулфонилуреи, метформин, б-глюкозидаза инхибитори и инсулин. Повишаване на знанията на патогенезата на диабет тип 2, както и влиянието на тези или други противодиабетни дейности на заболяването позволено сега, за да преразгледа ролята на всеки един от тях да се постигне компенсация на болестта.

Subkaloriynaya Диета и физически натоварвания са основен ключ към успешното лечение на диабет в общи и диабет тип 2, и по-специално. По този начин, дори леко физическо натоварване, съответстващо на ежедневна разходка в екран 10000 от стъпки да доведе до значително намаляване на инсулиновата резистентност (IR) и подобряване на наличие на глюкоза в мускулната тъкан. Subkaloriynaya диета с течение на времето води до намаляване на телесното тегло, което намалява наличната R & D и осигурява рециклиране тъкани глюкоза. Ограничаването на въглехидрати като цяло и рафинирани, по-специално, не позволява на постпрандиалната хипергликемия и допринася за нормализиране на гликемия през деня. Въпреки това, в присъствието на висцерално затлъстяване, обикновено срещащи се при пациенти с диабет тип 2, диета, не е в състояние да намали значително нощна производството на глюкоза от черния дроб и по този начин се намали сутрин хипергликемия. Ако не можете да се постигне желания монотерапия глюкозата на гладно диета, независимо от продължителността на заболяването, трябва да се помисли за добавяне към лечението на тези или други антидиабетни лекарства. Сега е доказано, че хипергликемия на гладно е не само важна патогенетичен фактор за развитието на атеросклероза в диабет тип 2, но основната точка, което нарушава секрецията на инсулин в резултат на предоставянето на глюкоза токсични ефекти върху В-клетки. По този начин, проучването UKPDS (6-годишно проследяване) е доказано, че с течение на времето по всяко терапия функционалната способност на б-клетки са намалени, но най-голямо намаление на секрецията собствен инсулин по време на първите 6 години от заболяване се наблюдава при пациенти, които са на монотерапия с диета не е способен в повечето случаи осигуряват нормогликемия гладно [6].

Премахване на хипергликемия сутрин - изключително важна връзка в комплекса от мерки, насочени към подобряване на състоянието на въглехидратната обмяна. Хронична хипергликемия на гладно е един от най-ранните и най-постоянни лабораторни признаци на диабет тип 2. Доказателството за съществуването на такива явления като глюкоза токсичност, което води в крайна сметка до дисфункция на В-клетки, принуден да промените изгледа на хипергликемия само като маркер на диабет. Понастоящем хипергликемия като цяло и на празен стомах, по-специално, се счита като най-важната връзка в патогенезата на диабет тип 2, атеросклероза рисков фактор и като независим феномен, пречи на постигането на компенсацията на заболяването. Този факт диктува необходимостта да се постигне и поддържа нормално или близо до нивото на кръвната глюкоза през деня и [1, 4].

В присъствието на периферната R & D има значителни колебания в нивото на кръвната глюкоза на гладно. Лангерхансови острови са чувствителни към тези промени и обикновено веднага реагират на тях се увеличи производството на инсулин и намаляване на производството на глюкагон. Изследвания на базален и стимулират секрецията на инсулин при пациенти с диабет тип 2 ясно показват признаци на относителен недостиг на хормон. По този начин, по-специално, за да докаже факта на липсата на базалната секреция на инсулин през нощта, въпреки наличието на хиперинсулинемия. Големината на инсулин секреторния дефект е директно корелира със степента на хипергликемия на гладно. По този начин, в сутрешния гликемия под прага базалната инсуленемия и insulinosekretorny отговор на различни стимули е почти не се различава от нормата. Въпреки това, в присъствието на хипергликемия на гладно стимулиране на В-клетките от глюкоза и аргинин в по-голяма по-малка степен веднага разкрива значителни смущения в инсулиновия отговор. От клинична гледна точка, това явление означава, че присъствието на хипергликемия на гладно insulinosekretorny В-клетъчен отговор на стимулиране на сулфонилуреи за допълнителен период от време, т.е. през първата половина на деня, поне няма да е достатъчно, и постигането на обезщетение болест е практически невъзможно. А роля в поддържането на хипергликемия на гладно при диабет тип 2 се изтегля нарушена секреция на глюкагон, който се проявява невъзможност В-клетки потискат секрецията на глюкагон и последващо giperglyukagonemiey. Освен това, TS хепатоцити в комбинация с нарушена секреция на инсулин води до относителен недостиг на хормон в черния дроб, който играе важна роля в метаболизма на FFA. Проучванията обаче ясно показват, че в тези случаи, където има най-голяма сутрин хипергликемия, и по тази причина, най-ниското инсуленемия, пациентите кръв T2DM показаха максимална концентрация на FFA. Прилагане на споменатото инсулин пациент води до поддържане на нормогликемия сутрин и намаляване на нивата на FFA защото достатъчно количество инсулин инхибира липолизата и FFA хиперпродукция [6].

FFA, от своя страна, може да играе решаваща роля в изострянето инсулинова резистентност и поддържане на хипергликемията при пациенти с диабет тип 2. Освен горните ефекти SLC Трябва да се отбележи, че последният има директен инхибиторен ефект върху свързването и интернализацията на инсулин хепатоцити (липотоксичност). Това от своя страна подобрява периферната хиперинсулинемия води до намаляване на синтеза на гликоген и активиране на чернодробната глюконеогенеза.

По този начин, очевидно е, че последствията от събитията, които се провеждат в черния дроб през нощта, хипергликемия на гладно проявява, до голяма степен възпрепятстват постигането на обезщетение на въглехидратния метаболизъм поне в следващите деня.

Над него бе обсъдено защо диета и PSM относителна gipoinsulinemii в състояние да намали достатъчно увеличеното производство на глюкоза в черния дроб по време на нощните часове. Следователно, лекарството на първо място в отсъствието на противопоказания метформин се определя преди лягане. През последните години стана известно, че действието на метформин не само се увеличава афинитета на инсулиновия рецептор и промяна на тяхната структура, но и стимулира пътя предаване на сигнала на рецептора и postreceptor инсулин. Успоредно с това повишени инсулинови ефекти отговорни за своя транслокация на глюкозни транспортери на плазмената мембрана, което води до увеличаване на чернодробно глюкозно поглъщане, мускулите и мастните клетки. Амплификация транслокация GLUT-1 и GLUT-4, т.е. намаляване на наличната инсулинова резистентност силно корелира с прием на глюкоза в клетките [2, 14].

Метформин допринася за значително намаляване на глюкозата на гладно поради увеличението под влиянието чернодробно чувствителността на клетки към инсулин, потискане на чернодробната глюконеогенеза и процес гликогенолизата, а също така увеличаване на синтезата на гликоген. Проучванията показват, че метформин намалява производството на глюкоза от черния дроб (GWP) средно на 30%, което води до ниски нива на кръвната глюкоза на гладно. Така, беше показано, че намаляване на 17,6% GWP гликемия на гладно намалена с около 40%. Основният механизъм, чрез който намаляване на GWP е потискане на чернодробната глюконеогенеза. Метформин намалява производството на глюкоза от аланин, пируват, лактат, глутамин и глицерол. Това се дължи главно на получаване на тези субстрати инхибиране на глюконеогенезата в хепатоцити и инхибиране на неговите ключови ензими - пируват, фруктоза-1,6-бисфосфатаза и глюкоза-6-фосфатаза. Задаване на метформин целесъобразно лягане, като се излиза от 500 мг. В случай на недостатъчно намаляване на гликемия на гладно е необходимо да се постепенно увеличаване на дозата до 850-1000 мг. При липса на желания ефект, или ако противопоказанията пациента към използването на метформин трябва да обмислят назначаването на лягане (22 часа) в комбинация или забавено освобождаване на инсулин в доза от 0.1 U / кг. За да изключите нощна хипогликемия, както и да се отговори на въпроса за претърпени по-висока ставка на инсулиновата доза преди лягане изисква мониторинг гликемия в 3 часа през нощта. Ако гликемия по това време на деня е по-висока от 10 ммол / л, дозата на инсулин преди лягане веднага увеличава с 4 единици, и ако в рамките на 6-10 ммол / л, след това 2 единици. Има нужда от ежедневен контрол плазмената глюкоза на гладно, и на всеки 2-3 дни - 3 часа през нощта. Където дозата на метформин е препоръчително да се намали до 500-850 мг. Нормализиране на кръвната глюкоза на гладно и намалени FFA продукти за премахване на фона на инсулин и глюкоза-липотоксичност достъпно, която подобрява способността insulinosekretornuyu бета-клетки и позволява по-нататък да се откаже от инсулин. Комбинирана терапия с метформин и инсулин, назначен на лягане, за да се намали рискът от наддаване на тегло и намалява необходимостта от екзогенен инсулин.

Пациенти с преобладаващ инсулинова резистентност и затлъстяване, метформин трябва да се считат за лекарството на първи избор за нормализиране на гликемия през деня. В допълнение към горните ефекти, действието на лекарството, като например намаляване на МВР и висока GWP, метформин забавяне на чревната абсорбция на глюкоза. При използване на повече терапевтични дози от метформин случва точно забавена абсорбция на въглехидрати, защото Общият обем на белязана глюкоза не се намалява. Разбира се, ефектът на метформин играе важна роля за постигане на компенсацията на въглехидратния метаболизъм, като "изглажда" следобедната хипергликемия върхове.

Проучванията показват, че метформин значително увеличава усвояването на глюкоза в червата, увеличаване анаеробна гликолиза има в състояние на насищане, и празен стомах. Най-вероятно това се дължи на увеличаване на усвояването на глюкозата в червата, което е по-висока от тази на процеса в мускулите в покой. Метформин проявява най-висока активност в лигавицата на тънките черва.

По този начин, действието на метформин в червата значително допринася за предотвратяването на постпрандиална повишаване на глюкозата в кръвта. Така клинични наблюдения показват, че лечението с метформин кръвната захар след хранене се намалява със средно 20-45%.

Обикновено дневна доза метформин е 500-1700 мг, а дневната - 3000 мг. Максималната наситеността на лекарството обикновено се постига чрез прилагане на доза от 3 Във връзка с тази задача на по-високи дози се счита непрактично, тъй Това не допринася за по-нататъшното укрепване на антихипергликемичната ефект.

В този случай, ако има противопоказания за метформин или повишен риск от лактатна ацидоза, деня е препоръчително да се използват инхибитори б-глюкозидаза с всяко хранене. Наркотиците в тази група инхибират ферментация на полизахариди, че забавя процеса на абсорбция на глюкоза в кръвта и по този начин намалява постпрандиалната хипергликемия. Като се има предвид механизма на действие на инхибитори на б-глюкозидаза, очевидно е, че те не могат да имат значителен ефект върху глюкозата на гладно.

Невъзможност да се осигури желаното ниво на гликемия 2 часа след хранене по време на лечението с метформин показва значително инсулин секреция справяне с В-клетки, неговата относителна недостиг и необходимостта от добавяне на SCI да стимулира секреция на хормон.

В началните етапи на заболяването при избора предпочитание тип PSM трябва да се дава на тези лекарства, които имат най-малък риск от развитие на хипогликемични условия (глимепирид, глипизид удължено, в микронизирана форма на глибенкламид, гликлазид, глихидон). При липса на компенсация на въглехидратния метаболизъм в 2 часа след хранене е необходимо да се определи максималната дневна доза, получена от PSM, като се поддържа хипергликемия - го замени глимепирид, глипизид и глибенкламид, има най-висок афинитет за рецепторите на АТР-зависимите калиеви канали на бета-клетки.

Съвсем наскоро успешно се доказали като нови сулфонилуреи и нови форми на известни лекарства от този хипогликемични групи, а именно глимепирид (Амарил), глипизид GITS форма (glyukotrol XL), на микронизираната форма на глибенкламид (maninil 1.75 и 3.5).

Глимепирид чрез свързване на протеин с молекулно тегло от 65 Kd рецептор за АТР-зависимите калиеви канали на бета-клетки (всички други известни да се свързва с PSM протеин на 140 Kd), това лекарство има няколко фармакокинетични и фармакодинамични характеристики, което влияе положително действие. Така, глимепирид взаимодейства с В-клетъчен рецептор е 2.5 пъти по-бързо глибенкламид и ги дисоциира 9 пъти по-бързо. Това гарантира много бързо начало на действие и осигурява нисък риск от хипогликемия, когато хвърлим храна и физически дейности. еднократна употреба на лекарството, като му предостави необходимата концентрация по време на деня, като намалява вероятността от липсващите медикаменти. Широка гама от дози форма глимепирид таблетка улеснява избора на необходимата дневна доза и приемането на пациента.

Глипизид научаваш форма - glyukotrol XL, също така има редица положителни характеристики, да се разграничи от традиционното. По този начин, специална форма на таблетки осигурява постепенно освобождаване на лекарството в кръвта и постоянна концентрация на една нощ при единична доза. Предимства глипизид фармакокинетика са толкова бързо начало на лекарството след поглъщане. Образование в процеса на инактивиране глипизид 4 метаболити не притежават хипогликемичен ефект, намалява риска от хипогликемични реакции по време на упражнение, пропускане на храна, и в напреднала възраст [12, 13].

Запазвайки хипергликемия деня преди закуска целеви удължено или комбинирано инсулиновата доза от 0,1 единици / кг с постепенно увеличаване до желаните крайни стойности гликемия. Ако без видими признаци на недостиг на инсулин (загуба прогресивно тегло, намаляване на базален и стимулиран С-пептид, кетоацидоза) подходящо да предписват комбинирана терапия на инсулин и ТЗО, ползите от които са очевидни. Така PSM осигурява директна секреция на ендогенен инсулин в порталната вена, намаляване на гликоген синтеза и глюконеогенезата в черния дроб, както и намаляване на постпрандиалната хипергликемия. Инсулин инжектира преди закуска и действа през деня, намалява относителната недостига и осигурява необходимите базалните нива на хормона, което се проявява чрез нормализиране на гликемия време на периодите между храненията. Назначаване на инсулин преди лягане потиска нощна производството на глюкоза и свободни мастни киселини в черния дроб и нормализира глюкоза на гладно. Дневната изискването за екзогенен инсулин в комбинирана терапия (инсулин + PSM / метформин), инсулин намалява с 25-50% в сравнение с монотерапия.

При запазване на собствената си секреция на инсулин, трябва да се избягва от целта на кратко действащ инсулин, за нормализиране на кръвната захар след хранене на първо място. До известна степен ролята на кратко действащ инсулин, може да извършва акта на приемане. Получаване храносмилането и активира най-важните не-глюкозни инсулинови секретагоги (ацетилхолин, холецистокинин, глюкагон-подобен пептид-1, стомашен инхибиторен полипептид и т.н.), които заедно с SCI е в състояние да осигури достатъчно ниво на хормон е необходимо използването на глюкозата приета с храна.

Ако има признаци, потвърдиха недостиг на инсулин или при наличието на абсолютни индикации за неговото предназначение за продължителен инсулин се добавя към кратко действащ инсулин преди основните хранения, и преобърнати всички PTS.

1. Дедов II, Demidov IY .// RMZH.- 1998 - Т. 6. - №12. ;

S. 759-764.

2. Демидов IJ, NG Игнатов, Reydis IM .// Абстрактни колекции VINITI Issue "клинична ендокринология", - 1998 г. - №1. - S. 3-23.

3. Нисканен L.//Drugs и стареене. -1996. - Vol. 8. - №3. - P.183-192.

4. Riddle М // Diabetes Care - 1990 - Vol.13. - P.676-686.

5. Ruoff G.//J.of Family Practice - 1993 г. - Vol.36. - №3. - P.329-335

6. Великобритания Кандидат Diabetes Study Group: U.K. Кандидат Diabetes Study 16: преглед на 6 години (лечение на диабет тип II: прогресивно заболяване // Диабет - 1995 - Vol.44 - P.1249-1258 ...

7. Kuusisto J., Mykkänen L., Pyorala К. et al.//Diabetes. - 1994;

Vol. 43. - стр 960-967.

8. Kuusisto J., Mykkänen L., Pyorala К. et al.//Stroke. - 1994 -Vol.25. - P.1157-1164.

9. Великобритания Кандидат Диабет Study Group // Бр. J. Med.- 1995 - Vol.310. - P.83-88.

10. Великобритания Prospective Diabetes Study Group // Диабет - 1995 - Vol. 44. - P.1249-1258.

11. Chait А, Bierman Е. Joslin`s диабет / Kahn С, Weir G. изд. Филаделфия: Леа Bc Фебигер. - 1994 -P.648-664.

12. Саймънсън D., Kourides I., Feinglos М. et al.//Diabetes Care.- 1997 - Vol. 20. - стр 597-606.

13. Berelowitz М., Fischette С, Cefalu W., et al.//Diabetes Care. - 1994 - Vol.17. - P.1460-1464.

14. Бейли С, Turner R.//N. Engl. J. Med. - 1996 г. -Vol. 334. - P.574-579.