Лечение на диабетна невропатия

Съдържание

• Патофизиологията и патогенезата
• Класификация (формулировка диагностика) диабетна полиневропатия [6]:
• Рисковите фактори за развитието на sds:
• Лечение на диабетна невропатия
• Тиоктова киселина се натрупва в нервните влакна:
• литература
• Автори:
• Janashia ph, mirina Е., galiev ИЛИ

полиневропатия - клинично състояние, причинено от дистрофични-дегенеративни промени в структурата и функцията на съответните заболявания на периферната соматични (сензорни и моторни) и автономни неврони срещащи се на фона на различни соматични заболявания, най-често на диабет. Диабетна периферна невропатия (DPN) - е наличието на симптоми и / или признаци на периферен нерв дисфункция при пациенти диабет след изключване на други причини [международни насоки за амбулаторното лечение на диабетна периферна невропатия, 1995].

разпространение DPN варира в зависимост от диагностичните критерии, използвани в различните проучвания на населението. Така, невропатия честота, определена въз основа на симптомите, е около 25%, и по време на електромиографично изследване разкри, почти 100% от пациенти с диабет. Анализ на епидемиологични изследвания показват, че честотата на откриваем клинично изследване на периферна невропатия е около 50% [8,9].

Сравнително рядко увреждане на нервите при деца, но с възрастта те стават все по-често, както и продължителността на заболяването са открити повече от 5-7 години на клинични или субклинични симптоми диабетна невропатия при всеки пациент. Сред пациентите с диабетна невропатия същество предимно мъже, които обикновено се свързва с фактора на злоупотреба с алкохол. Проблемът за комбиниране на алкохол и диабетни увреждания на нервната система доста важно, тъй като консумация на алкохол каузи в диабетна временно подобрение на здравето във връзка с развитието на преходни хиперинсулинемия, което често става причина за редовната злоупотреба с алкохол, а по-късно - доста бързо развитие на клиничната картина на хроничен алкохолизъм [Neretin Б. Ya и сътр., 1996].

Според P.J. Оутс (1997), основните рискови фактори за невропатия при пациенти с диабет тип 1 са хипергликемична ниво, продължителност на заболяването, възрастта на пациента. При пациенти с диабет тип 2 са важни фактори като хипертония и нарушения на липидния метаболизъм. Според контролирани многоцентрови проучвания DCCT (Diabetes Control и Усложнение изпитване) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), процентът на откриване на 1-2% с DPN новодиагностициран диабет тип 1 и 14-20% при новодиагностицирани на диабет тип 2.

Иронично е, но периферна невропатия, на първо място, на дисталния симетрична сензомоторна полиневропатия в много по-голяма степен, отколкото централната невропатия, застрашаващи качеството на живот и живота на пациентите. Известно е, че присъствието на сърдечна автономна (автономна) периферна недостатъчност, член на набор от синдроми на диабетна полиневропатия (DPN), 50% влошава прогнозата по отношение на продължителността на живот на пациентите с диабет.

Образуване на диабетно стъпало (ДП) е изпълнен с последваща ампутация на крайниците, болки в всеки пети пациент с диабет влошава качеството на живот, особено когато се проявява алодиния (появата на болка в отговор на не-болезнен стимул). Установено е, че 40 до 70% от всички не-травматични ампутации се наблюдава при пациенти с диабет, така че е изключително важно да се навременно диагностициране и да предприеме съответните профилактика и лечение Meria.

Смята се, че тези или други разстройства на нервната система се появят във всеки пациент с диабет, следователно, правилно да интерпретира тези промени като усложнение, но като неврологични прояви на заболяването.

Патофизиологията и патогенезата

Повечето периферните нерви са смесени и включват моторни, сензорни, и автономни влакна. Затова симптом увреждане на нерв се състои от мотор, сетивни и вегетативни нарушения. Има няколко типа влакна в зависимост от диаметъра и характеристиките на импулси проведени [11].

Всяка аксон или обвивка е покрита с Schwann клетки - в този случай, наречени немиелинирани влакна, или мембрани лежи концентрично заобиколени от Schwann клетки - в този случай се нарича миелинирани влакна. Nerve съдържа както миелираните и немиелинирани влакна. Само немиелинизирани влакна съдържат самостоятелно еферентните и аферентните влакна чувствителна част.

Дебели миелинови влакна провеждат вибрации и проприоцепция. Тънки миелинизират и немиелинизирани влакна са отговорни за извършване на чувствата на болка, допир и температура. Основната функция на нервните влакна извършва импулс.

Патогенезата на периферна невропатия е хетерогенна и многофакторна. Тя се основава на прогресивна загуба на миелираните влакна - сегментна демиелинизация и аксонална дегенерация, и като следствие - забавяне на нервни импулси.

Ключова роля в патогенезата на хроничната хипергликемия играе невропатия. DCCT изследвания е доказано, че хипергликемията е отговорен за развитието на диабетна невропатия [10]. Глюкозата е основен субстрат на енергийния метаболизъм на нервна тъкан, и доставянето му се осъществява чрез дифузия и не се регулира от инсулин. Следователно, един от патогенезата на токсичност глюкоза е ефектът на хипергликемия.

Други причини за паричните потоци са както следва:

- микроангиопатия (малка промяна съд, включително съдовете нерворум) NPNP поради натрупване в съдовата стена, активиране на LPO с повишено образуване на свободни радикали, подтискане на синтеза на prostotsiklina като антитромбоцитна и съдоразширяващи действие;

- нерв хипоксия, развитието на който определя развитието на микроангиопатия по много начини. Също причини хипоксия в ендоневралния DPN е да се намали гъвкавост на еритроцити, повишаване на вискозитета на кръвта, повишен ендоневралния налягане и с развитието на образуване микротромби ендоневралния оток;

- метаболитни промени - излишък на глюкоза се превръща с помощта на алдозна редуктаза и сорбитол до фруктоза - така наречената "полиол шунт" - натрупване на тези вещества в нервните клетки да ги накара да бъдат повредени;

- гликация на протеини. Гликация - кондензационна реакция между алдехидна група (глюкоза, фруктоза и т.н.) и амино група (най-често лизин). Ако DPN е процес на гликация на миелин, което води до демиелинизация и прекъсване на провеждането на нервни влакна, по-специално, миелин, причинявайки demielinezatsiya нарушение и провеждане на нервните влакна;

- оксидативен стрес - дисбаланс на про-оксиданти и antioksidanov в полза на първото, което води до намаляване на притока на кръв и развитието на ендоневралния нерв исхемия;

- дефицит на ендотелна релаксиращ фактор - азотен оксид (NO) е силен вазодилататор. Намаляване образуването му води до вазоконстрикция, исхемия и бавна скорост на нервни импулси;

- дефицит на а-липоева киселина, който има силен антиокислително действие. а-липоева киселина подобрява инсулин-зависим глюкозен бионаличност и не-инсулин зависим тъкани, увеличаване на поглъщането на глюкоза от периферните нерви на нормалното ниво, и също допринася за увеличаване на глюкоза ендоневралния запаси, което влияе благоприятно метаболизъм нерв оползотворяване на енергия;

- и др.

Класификация (формулировка диагностика) диабетна полиневропатия [6]:

Увреждане на централната нервна система:

- енцефалопатия;

- миелопатия.

Нарушения на периферната нервна система:

л диабетна полиневропатия

- Touch форма (симетрично, асиметрично) - нощни крампи на краката, изтръпване, парене, чувствителност към студени крака, скованост, изтръпване, mozhzhenie;

- мотор форма (симетрично, асиметрично) - слабост, атрофия на долните крайници;

- сензорно форма (симетрично, асиметрично);

л диабетна мононевропатия (изолиран лезии пътища черепни нерви или на гръбначния);

л автономна (вегетативен) невропатия:

- сърдечно-съдовата форма - виене на свят при смяна на положението на тялото, ортостатична хипотония > 30 мм живачен стълб;

- стомашно-чревни форми - чувство на ситост, повръщане яли храна в деня преди;

- урогениталния форма - дизурия, импотентност;

- асимптоматични хипогликемия и сътр.

Отделно от това, но въпреки това резултатът е синдром DPN "диабетна крак" - инфекция, язва и / или унищожаване дълбоките тъкани, свързани с неврологични разстройства и намаляване на притока на кръв в главното артериите на долните крайници с различна степен на тежест (на базата на определянето на СЗО).

Методи за диагностициране на диабетна невропатия са представени в таблица 1.

синдром на диабетно стъпало (SDS) обединява патологични промени в периферната нервна система, кръвта и микроваскулатурата, представляват непосредствена заплаха за развитието на некротизиращи процеси и гангрена на крака [Дедов II и сътр., 1998] [1].

Рисковите фактори за развитието на SDS:

- диабетична невропатия;

- увреждане на периферните кръвоносни съдове от всякакъв произход;

- щам спре всяко генезис;

- диабетна нефропатия, особено хронична бъбречна недостатъчност;

- значително намаляване на зрението, слепота;

- пациенти единични стая;

- злоупотребата с алкохол;

- тютюнопушенето.

В зависимост от преобладаването на патогенетична връзка в развитието на крайниците на язви при пациенти с диабет са три основни форми на SDS:

- невропатична;

- исхемична;

- невро-исхемична (смесени).

Лечение на диабетна невропатия

Диагностика и лечение на диабетна полиневропатия е проблем в медицинската практика, която често се подценява.

За да изключите необратими структурни промени поради твърде късно началото на лечението, ранно разпознаване е необходимо - това е началото на повторната проверка на хора, страдащи от диабет, и, ако е възможно, най-ранното изявление на DPN диагноза.

Като се има предвид ролята на хипергликемия в патогенезата на DPN, постигане на нормогликемия е основната тенденция в областта на превенцията на паричните потоци.

Поддръжка на нормогликемия с течение на времето при пациенти с тежки прояви на DPN забавя прогресията на увреждане на периферните нерви, но не допринася за бързото отстраняване на неговите прояви.

Важно е да се отбележи, че за нормализиране на гликемия в пациенти може да се повиши неврологични симптоми (или са включени, ако не е имало по-рано). Това може да се дължи на обръщане на промените, настъпили в нервните влакна. Това разграждане на преходен характер, т.е. временно и се простира в продължение на няколко седмици или месеци при условие поддържа близо до нормално ниво на глюкоза в кръвта [2].

Въпреки това, за постигане на нормогликемия не само в състояние бързо да се премахнат клиничните прояви на DPN, намаляване на качеството на живот на пациентите. В тази връзка, той изисква допълнителна патогенетични и симптоматично лечение, особено за болка.

Понастоящем тиоктова (а-липоева киселина), по-специално Thiogamma е най-ефективен при лечение на периферна невропатия, както се потвърждава от голям мащаб многоцентрово дългосрочни проучвания, като ALADIN изследване (алфа-липоева киселина при диабетна невропатия) [7]. Ефективността на Thiogamma с DPN е убедително доказано в много клинични проучвания, от които като най-типични е работата, извършена от екипа на Софийския медицински университет начело с Т. Tank (2000). Open плацебо-контролирано проучване, проведено върху рандомизирани групи пациенти. Thiogamma третиране се извършва по обичайния начин: след период на интравенозна инфузия се прилага в. Ние използвахме постоянна доза от интравенозно приложение на 600 мг sutki- се провежда в продължение на 10 дни, поглъщане - 50 дни.

Значително клиничен ефект се наблюдава след първите 10 дни от лечението. По този начин, за разлика от пациентите от контролната група, които са получили Thiogamma 40% намалена интензивност на спонтанна болка в краката си, беше отбелязан върху визуална аналогова скала (в McGill) - около 35%. Повишена вибрационна чувствителност значително намалява преди лечението се определя в различни зони. До края на лечението, тази тенденция е дори по-изразен: интензивност на болката е намалял с повече от 4 пъти, и вибрации чувствителност увеличава 1.6-2.2 пъти. През това време, броят на пациентите с непокътнати тактилна чувствителност и способността да разпознава и студ и топлина се увеличава 3 и 4 пъти съответно.

Също нагледни и динамични параметри, описващи тежестта на автономната нервна система: 60 ​​дни от лечението проява на автономна невропатия намаляват с 40% и 2.5 пъти намаляват спад в систоличното кръвно налягане по време на ортостатична тестване. Този динамичен показва оптимизиране функциите на вегетативната нервна система. индексът се промени теста Valsalva и изпълнение с дълбоко дишане имаме подобно значение.

През последните години в страната ни като серия от проучвания на клиничната ефективност Thiogamma диабетна полиневропатия [AS е извършено Ametov с соват., 1999-FE Горбачов и сътр., 2000-II Баби и дядовци, и др., 1999 г. и IM Kahnovsky и др .. 1999]. Те се използва същата доза, но малко по-различен начин на лекарство приложение: интравенозна инфузия и поглъщане не се продължава, съответно 10 и 50 дни и 3 седмици. Общата продължителност на курса е във връзка с 42-дневния период. Данните, получени в нашето изследване, бяха съпоставени с данните на Софийския медицински университет. При сравняване на скоростта на нарастване на положителната динамика в двете проучвания, най-добри резултати са получени в групата от пациенти, които получават интравенозна терапия след по-дълъг курс Thiogamma таблетки. Това води до заключението, че продължаването на перорална терапия Thiogamma расте положителна динамика.

Тиоктова киселина се натрупва в нервните влакна:

- намаляване на съдържанието на свободни радикали,

- ендоневралния увеличава притока на кръв;

- нормализирана съдържание NO, релаксация на контролера съдова (ако колкото при диабет, тя започва да действа като свободен радикал);

- подобрява ендотелната функция;

- понижава общия холестерол, увеличава нивото на анти-атерогенните липопротеинови фракции на HDL.

Други индикации за целите на тиоктова киселина са метаболитни, токсични (екзогенни и ендогенни) polineyropatiya- хроничен вирусен хепатит, чернодробна цироза, отравяне хепатотропен yadami- атеросклероза, хипертензия, ангина.

Друго лекарство има пряк ефект върху повредената нервна тъкан са витамините от група В. Предвид невротропен ефект на витамин В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), ги определяне на пациенти с диабет се изисква. Тези витамини са с разнообразен спектър от метаболитни и клинични ефекти, но те са обединени от голямо значение за нормалното функциониране на нервната тъкан.

се изисква тиамин (витамин В1) за нормална въглехидрати, аминокиселини и протеинов метаболизъм, по-специално нервна тъкан (таблица. 2). Като тиамин е модулатор на невромускулната трансмисия. Той се свързва към изолирания М-холинергични рецептори и антагонист на тиамин е нарушена невротрансмисия pyrithiamine [Goodman & Gilman, 1985]. Следователно, симптоми като периферен неврит, сензорни нарушения с хипер- и gipostezii, депресия, загуба на паметта, признаци на тиамин дефицит, влошаване на захарен диабет.

Понастоящем, се оказа, че чрез бенфотиамин орално приложение има по-добра поносимост и по-висока ефективност в сравнение с конвенционалните разтворими форми на тиамин. Benfotiamine има по-малко странични ефекти и по-голяма бионаличност в сравнение с тиамин (нормална абсорбция на тиамин е не повече от 5% от дозата) [5].

Пиридоксин (витамин В6) е ко-фактор за повече от 100 ензими засягат структурата и функцията на нервната тъкан, предимно регулира метаболизма на аминокиселини, която осигурява нормализиране на протеин метаболизъм и предотвратява натрупването на излишните количества невротрофичен отрова - амоняк. Разнообразието от ефекти позволява пиридоксин широко използвани в клиничната практика (таблица. 3).

В последния конгрес на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD) в Мюнхен е огромна част от бенфотиаминът при лечението и профилактиката на диабетна полиневропатия беше подчертано през 2004. Голям интерес бе данни от последните експериментални изследвания показват ефикасността на бенфотиамин за предотвратяване на развитието на диабетна ретинопатия. По този начин, броят на безклетъчни капиляри в окото, взети като единица на ендотелиално увреждане поради високи нива на кръвната захар по време на лечението с бенфотиамин за 36 седмици достигне броя наблюдавани при здрави zhevotnyh, докато в предходните случаи се наблюдава масивно разрушаване на перицити и образуващи ретинопатии Както се вижда от данните професор в Ню Йорк Медицински колеж на. Айнщайн, д-р M.Braunli бенфотиаминът повишава активността на транскетолазата - ключов ензим, който инактивира междинните продукти на обмяната на веществата, неблагоприятни ефекти върху клетките и органите. В присъствието на бенфотиамин транскетолаза активност се увеличава с 400%, докато в присъствие на тиамин - само 20%. Тези данни допускат професор П. Kempleru (Унгария) да предложи нов термин, който обяснява, че механизмът на действие: бенфотиаминът - транскетолазата активатор.

бенфотиамин заявка дава 80% намаление на честотата на възникване на микроалбуминурия и протеинурия. Окуражаващи резултати, показващи възможна роля на бенфотиамин за предотвратяване на инфаркт на миокарда при пациенти с диабет, се публикуват от проф Shelvyayk (Холандия). Така, натрупването на протеин-N-carboxymethyllysine (един от най-силните индуктори на съдов стрес натрупва в артериите и артериолите на сърдечната тъкан) в животните с експериментално индуциран диабет увеличава с 3.5 пъти, докато третираният бенфотиаминът като инхибитор на крайни продукти на гликирането дори не е имало тенденции в развитието на усложнения.

По този начин, това патогенезата на диабетната полиневропатия, резултатите от последните изследвания и на факта, че почти 100% от пациенти с диагноза за диабет вече е възможно да се идентифицират нарушения на периферната и / или соматични инервацията, препарати, съдържащи бенфотиамин (Milgamma дражета, Benfogamma) стават означава първият избор не само за лечение, но и превенция на невропатия не е, както и диабетна нефропатия и retino-.

Оптимумът е доказан схема три етапа на лечението на диабетна полиневропатия, предложеното К. Reiners и G. Sachse през 2002:

Етап 1 - висока бенфотиамин доза в комбинация с пиридоксин (Milgamma) 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 2-4 седмици. Тогава приветстваме Milgamma продължи за 1-2 таблетки дневно.

Етап 2 - При повреда на първия етап се добавя към терапия Thiogamma дневна инфузия на 600 мг за 2 седмици *.

Стъпка 3 - При тежки форми изисква комбиниран прием Milgamma дражета (1 таблетка 3 пъти дневно) и парентерално приложение Thiogamma на 600-1200 мг на ден. Терапия се провежда в продължение на най-малко 2-4 седмици.

Заедно с Thiogamma milgamma и за лечение на симптоматична болка се използва също за капсаицин мехлем, трициклични антидепресанти, карбамазепин, габапентин.

С развитието на синдрома на "диабетно стъпало" е свързан към терапията широкоспектърни антибиотици, реологични разтвори антитромботични средства, антикоагуланти [1,3].

Предпоставки на правилно управление на пациенти с улцерозен дефекти спират е правилно лечение на рани: отстраняване на хиперкератоза, зарастване на почистване на раната strupa- провежда открити, създавайки оптимална изтичане на течност от рана трябва да rany- vlazhnoy- избегне травматични рани perevyazok- миещи разтвори, които не са токсични за гранулационна тъкан (р-RY dioksidina, miramistina, хлорхексидин furatsilina, физиологичен разтвор) - мехлем:

Yodoperolovaya, levomikol, Levosin- на лечебни стъпка мехлем "Iruksol". НЕ - йод, алкохол, калиев перманганат, той държи на раната при краста!

Не по-малко важно от всички предишни дейности, осъществявани, разтоварва засегнатия крайник (легло останалата продължение на 2 седмици и в бъдеще - носенето на ортопедични обувки).

Така, успехът на превенция и лечение на диабетична невропатия е навременно откриване на това усложнение и в комбиниран подход, включително нормализиране на гликемия и предписания, действащи върху патогенни механизми на развитие на DPN, като бенфотиамин лекарства (Milgamma дражета, Benfogamma) и тиоктова киселина (Thiogamma ).

литература

1. Antsiferov MB, Токмакова АЙ, Галстян GR, Udovichenko OV синдром на диабетно стъпало. 2002;

2. Галстян GR ", диабетна невропатия", 2000

3. Guryev IV Превенция, лечение, медицинска и социална рехабилитация и организиране на медицински и социални грижи за пациенти със синдром на диабетно стъпало. Diss.dokt.med.nauk., Москва, 2001

4. Котов SV, Калинин АП, Rudakov IG .. Diabetichsekaya невропатия, 2000, S175-178

5. Лечение на бенфотиамин. Milgamma. Научен преглед. Wörwag Pharma GmbH & Co., 2004

6. Дедов II, Shestakova MV .. Diabetes. Москва, 2003

7. терапия на алфа-липоева киселина. Thiogamma. Научен преглед. Wörwag Pharma GmbH & Co. KG., От 2003 г.

8. Дайк P.J., Карнес J.L., О'Брайън Р.С. Рочестър диабетната невропатия изследване на: преоценка на тестове и критерии за диагноза и поетапни тежест. Neurology, 1992- 42- 1164-1170;

9. Дайк P.J., Litchy W.J., Lehman Н.А., Nokanson J.L. и др. Променливи влияе невропатични крайни точки. Невропатия изследване на Рочестър Диабетна на Heaithy предмети. Неврология, 1995, 45: 1115-1121

10 Diabetes Control и усложнения Опит Research Group. Ефектът на интензивно лечение на диабет на развитие и прогресия ог дългосрочно усложнение в инсулин-зависим захарен диабет N.Engl. J.Med 1993 70: 1009-1018

11. Циглер Г. Диагностика и управление на Диабетна периферна Neuropahty. Диабетна Medicine, 1996, 13-P 34- 38

Автори:

Janashia PH, Mirina Е., Galiev ИЛИ