Лечение на болезнена диабетна полиневропатия форми

списание "лекуващия лекар" № 3, 2011

Съдържание

Автори:
Sa Гордеев, md
Lg турбина, md, професор
А. Зусман, доктор по медицина
* Първо mgmu тях. Сеченов ** МОНИКА тях. mf vladimirsky Москва

Диабетна дистална симетрична сензорно-моторна полиневропатия (DPN) - най-често срещаният вариант диабетна невропатия, разкри, че повече от 50% от пациентите с диабет (SD) на 1-ви и 2-ри тип [1]. DPN е втората най-честа причина за възникване на невропатична болка (NB). разпространение DPN варира в зависимост от диагностичните критерии. Честота невропатия диагноза въз основа на симптомите, е около 25%, и по време на изследването electroneuromyographic - 100% при пациенти с диабет [2].

DPN диагноза се основава на внимателно събрани история, неврологично изследване, електрофизиологично изследване. Типични симптоми са чувство на "мравучкане изпълнява игри", усещане за парене, болка в краката и стъпалата, мускулни крампи през нощта. Неврологично изследване разкри, отслабването на рефлексите на Ахил, нарушена чувствителност на "чорапите" вида и "ръкавици" намаляване на собственото положение, чувствителност. В края започнали лечение и лечение недостатъчност развиват такива усложнения DPN като стоп язви, които могат да доведат до некроза, гангрена (диабетно стъпало) и често до ампутация. Пациенти с диабет се нуждаят от годишния неврологични и клиничен преглед на крака [3].

Общоприето е, че основната причина за DPN е повишени нива на глюкоза [4]. Съответно, само проверява метод на лечение в състояние на забавяне и дори до известна степен развитието заплащане DPN, е добър контрол на нивата на кръвната захар при пациенти с инсулин-зависим захарен. Пациенти с диабет интензивно лечение (3 или повече инсулинови инжекции на ден или чрез непрекъсната подкожна инфузия производителност инсулин инсулинова помпа (ниво HbA1в в обхвата от 6.5-7.5)) показва значително намаляване на риска от развитие на микросъдови усложнения и невропатия [5]. Интензивно лечение на пациенти с сулфонилуреи инсулин зависим диабет тип също доведе до намаляване на честотата и прогресирането на невропатия [6]. Въпреки това, само за постигане на нормогликемия не е в състояние бързо да се премахнат клиничните симптоми на DPN. В тази връзка, той изисква допълнителна патогенетични и симптоматично лечение, особено за лечение на болката.

За лекарства патогенетична действие отнася алфа-липоева (тиоктова) киселина (Espa-lipon, Thioctacid, Thiogamma, Tiolepta). Тези лекарства са златен стандарт на патогенетична лечение на DPN. Алфа липоева киселина е мощен липофилен антиоксидант. Тиоктова киселина се натрупва в нервните влакна, намалява съдържанието на свободни увеличава radikalov- ендоневралния krovotok- нормализира съдържание НЕ, контролер съдово отпускане (ако колкото при диабет, тя започва да действа като свободен радикал) - подобрява ендотелната funktsiyu- намалява общото ниво холестерол, увеличава нивата на антиатерогенната липопротеините с висока плътност фракция. Няколко проучвания показват, че използването на алфа-липоева киселина 600 мг / ден / или орално на три седмици до шест месеца намалява клинично значима степен големи DPN симптоми, включително болка, парестезия и скованост [7, 8] , Той счита оптимално разпределение ранно лечение интравенозна капкова алфа-липоева киселина (600 мг в 200 мл физиологичен разтвор) в продължение на 3 седмици (15 интравенозни), последвано от приложение на 600 мг във вид на таблетки (веднъж на ден 30-40 минути преди храна) в продължение на 1-2 месеца.

За лекарства, които подобряват метаболизма на засегнатите нервни структури традиционно включват витамини от група В, тъй като на техните невротропни свойства. Витамин В1 участва в синтеза на ацетилхолин и В6 - в синтеза на невротрансмитери, трансфер възбуждане. Витамин В12 подобрява трофични периферните нерви. Високата ефективност на Milgamma хапчетата на лекарственото средство в лечението на DPN. Тя се състои от 100 мг бенфотиамин и 100 мг пиридоксин. Лекарството се дава чрез един хапчета 2-3 пъти на ден в продължение на 3-5 седмици. Важно е, че Milgamma съдържа бенфотиамин, липид, който е причина за постигане на висока концентрация на тиамин в кръвта и тъканите.

Данните за профила на ефикасност и безопасност, позволяват да се разгледа алфа-липоева киселина и бенфотиаминът като терапия от първа линия патогенетично ориентирана диабетна полиневропатия [9].

Две многоцентрово, плацебо-контролирано проучване при 1335 пациенти с DPN показа, че като ацетил-Ь-карнитин в доза от 1000 мг 3 пъти дневно в продължение на 6 и 12 месеца значително намалява симптомите на CF [10].

Посоката на патогенетични терапия е от решаващо значение и до голяма степен определя прогнозата. Въпреки това, лечението е дълги курсове и не винаги са придружени от бързо клинично подобрение очевидна. В същото време, дори и с по-структурно нестабилна паричен поток може да бъде болков синдром, което води до разстройство на съня, депресия, тревожност и социалното изключване. Ето защо, заедно с патогенетичен терапия е изключително важно да навременна симптоматично лечение NB.

Само да се подчертае, че прости аналгетици и нестероидни противовъзпалителни лекарства при лечението на болка, свързана с DPN не се препоръчва поради тяхната неефективност. [11] За съжаление, в света повече от 60% от пациентите с NB все още получаването на тези лекарства, което е неприемливо и изключително опасно продължителна употреба (усложнения на стомашно-чревния (GI) тракт, черния дроб и кръвта). Основните групи лекарства за лечение на NB в DPN са антидепресанти, антиконвулсанти, опиоиди, антиаритмици, местни действие.

Трицикличните антидепресанти (ТСА) са сред първите лекарства, които са доказали своята ефективност при лечение на пациенти с NB [12]. Въпреки това, Русия е регистриран само един TCA - амитриптилин, който се използва за лечение на NB (пост-херпесна невралгия, DPN). Смята се, че аналгетичното действие на ТАД е свързан с инхибирането на обратното захващане на серотонин и норадреналин, което води до повишаване на норадренергични низходящ активност и серотонергични системи, осигуряване на инхибиторен ефект върху болкови импулси чрез извършване ноцицептивни пътища в ЦНС.

В допълнение към блокиране на обратното захващане на серотонин и норепинефрин ТАД блок алфа1-адренергични, хистамин Н1-М-холинергични рецептори, в резултат на редица противопоказания и странични ефекти, които ограничават тяхното използване. Сред страничните ефекти, наблюдавани замъглено зрение, сухота в устата, синусова тахикардия, запек, задържане на урина, объркване и / или увреждане на паметта (антихолинергични ефекти) - седация, сънливост, наддаване на тегло (Н1-хистамин ефекти) - ортостатична хипотония, замайване, тахикардия (алфа1-адренергични ефекти) [13]. ТАД са противопоказани при пациенти с остър и подостър миокарден инфаркт с нарушена интравентрикуларен проводимост с закритоъгълна глаукома, получаване на инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори). Тези лекарства трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с исхемична болест на сърцето (CAD), аритмия, хипертензия, след удар, както и задържане на урина или автономна недостатъчност. Това обстоятелство значително ограничава използването на ТАД в общата практика.

Ефикасността на ТСА (амитриптилин, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин) при лечението на болка DPN форма са показани редица рандомизирани плацебо-контролирани проучвания [14]. Най-честите лекарства от тази група, които се използват за лечение на болезнени полиневропатии са амитриптилин и имипрамин [15]. Най-широко използваните амитриптилин. Началната доза е 10-12.5 мг преди лягане, и след това постепенно увеличаване на дозата на 10-25 мг на всеки 7 дни, за да се постигне ефект (до 150 мг / ден). Дневната доза се приема веднъж през нощта или натрошава на 2-3 дози. При едновременна депресия обикновено изисква по-високи дози от лекарството. Нетърпимостта амитриптилин може да назначи друг ТАД като имипрамин или кломипрамин. Trial лечение антидепресант трябва да продължи най-малко 6-8 седмици, а максимално допустимата доза пациентът трябва да приеме най-малко 1-2 седмици. Въпреки амитриптилин е ефективен при около 70% от пациентите с NB, значителни странични ефекти ограничават използването му. Преди възлагане на всеки ТСА се изисква да извърши предварителна електрокардиограма, особено при хора над 40 години.

Когато лошата поносимост ТСА възможно да се използват тетрацикличните антидепресанти (например, мапротилин, 25-100 мг / г), или селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs) (венлафаксин, 150-225 мг / ден и дулоксетин, 60-120 мг / ден ) [16]. Ефикасността на венлафаксин многократно доказана в проучвания, включващи пациенти с CF [17, 18], докато той все още няма постсинаптичните ефекти, характерни за ТАД (Закон за M-холинергични рецептори, алфа-адренергични и хистамин рецептори). Това прави лекарството по-безопасни от ТАД. Началото на аналгетичен ефект се наблюдава вече на втората седмица на лечение [19].

Така, венлафаксин е ефективен, безопасен, добре поносима лекарство за лечение на DPN. В три мултицентрови рандомизирано, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания с продължителност 12 до 13 седмици е показана ефикасността на дулоксетин в доза от 60 до 120 мг / ден при пациенти с болезнена DPN. Изследванията показаха намаляване на интензитета на болката с 50% по време на лечението на дулоксетин (независимо от приложената доза) в 41% от пациентите в сравнение с 24% от пациентите, лекувани с плацебо [20].

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, есциталопрам) имат по-малко странични ефекти, но имат по-слабо изразено аналгетично действие, което може да се дължи на липсата на директен ефект върху норадренергични предаване. Те са показани най-вече в случаите, когато болката е свързана с депресия, и пациентът не понася други антидепресанти [16] NB .Poskolku често придружено от депресия, подходяща е изборът на лекарство, ефективно действа по този психопатологични състояние и има добър профил на безопасност. Едно такова лекарство е pipofezine (Azafen) [21]. Механизмът на действие на базата на антидепресант неселективен инхибиране на обратното усвояване на серотонин и норадреналин, което води до повишаване на тяхната концентрация в ЦНС. Лекарството още няма кардиотоксични свойства. При липса holinoliticheskogo Azafen може да се прилага на пациенти с глаукома и други заболявания, в които използването е противопоказано лекарства с holinoliticheskoy активност, включително имипрамин и амитриптилин. Липсата на значителни странични ефекти дава възможност да се предпише лекарство при пациенти с физически заболявания и възрастните хора, особено в извънболничната практика.

Сред антиконвулсанти, използвани за лечение на болка DPN, са най-ефективни габапентин (Neurontin) и прегабалин (Lyric) [22, 23]. Механизмът на действие на габапентин и прегабалин, очевидно основава на способността да се свързват с алфа-2-делта субединица на волтаж-зависимите калциеви канали на периферните сензорни неврони. Това води до намаляване на влизане калций в пресинаптичните неврон, като по този начин намаляване на освобождаването на главните медиатори на болка (глутамат, норадреналин, и субстанция Р) превъзбуден неврони, което е придружено от намаляване на болката. И двете форми имат добра поносимост и висока ефективност, наблюдаваното вече в първа седмица на лечение. Най-честите нежелани реакции са замайване и сънливост. Началната доза на габапентин - 100-300 мг през нощта. След това дневната доза постепенно се увеличава на всеки 3-5 дни, за да 100-300 мг, преминаването към три часа на получаване.

Средната ефективна доза е 1800 мг / ден (600 мг 3 пъти на ден), а максималната - 3600 мг / ден. На титруване на доза габапентин може да 2 до 8 седмици. Преди да направите извод от неефективността на лекарството, максималната поносима доза трябва да се приема 1-2 седмици. От гледна точка на ефикасността и безопасността на габапентин, прегабалин приблизително съответства на, но за разлика от габапентин има линейна фармакокинетика, която осигурява предсказуемост на промените в концентрацията на лекарството в плазмата при промяна на дозата. Диапазон на дневни дози preagabalina - 150-600 мг / ден в 2 отделни дози.

При лечението на болезнени начална доза DPN може да бъде 150 мг / ден. В зависимост от ефекта и поносимостта на дозата може да бъде увеличена до 300 мг / ден при 3-7 дни. Ако е необходимо доза може да се увеличи до максимум (600 мг / ден) след 7-дневен интервал. В съответствие с опита на лекарството, ако е необходимо спиране се препоръчва да се намали постепенно дозата през седмицата. Прегабалин бързо абсорбира в кръвния поток и има висока бионаличност (90%) в сравнение с габапентин (33-66%). Следователно, лекарството е ефективно при по-ниски дози и има по-ниска честота и тежестта на страничните ефекти, по-специално седация [22, 23].

Използването на опиоиди за лечение на болкови синдроми възможно само при липса на ефекта на други лекарства. Сред най-ефективно опиоида за лечение на болка се появява оксикодон доза DPN на 37-60 мг / ден [24] и трамадол (препарат с нисък афинитет към опиоида &ц - рецептор и които едновременно обратното захващане инхибитор на серотонин и норепинефрин). лечение трамадол се започне с доза от 50 мг през нощта (или 25 мг два пъти на ден), след 5-7 дни дозата се увеличава до 100 мг / ден. Ако е необходимо, дозата се увеличава до 100 мг 2-4 пъти на ден. Тест лечение трамадол трябва да продължи най-малко 4 седмици [25]. Опиоидите са оценени за техните аналгетични свойства, но този клас лекарства може да предизвика в тялото и е изключително изразени и опасни странични ефекти.

комбинация на трамадол с парацетамол (Zaldiar) позволява да се намали дозата на трамадола и риска от странични ефекти, без да се жертва аналгетичен ефект [26]. При комбиниране на двете лекарства с различни механизми на действие (аналгетичен ефект на парацетамол механизъм може да бъде свързан с централната инхибиторен ефект върху синтеза на простагландин, може би се дължи на инхибиране на СОХ-3), има синергичен ефект. Адекватна маймуна-bolivanie при получаване на комплексни препарати наблюдават при 1.5-3 пъти по-често в сравнение с всяко от съединенията на подходящи дози.

В допълнение към парацетамол и трамадол се характеризира с допълване фармакокинетичен профил, при което лекарството започва да действа бързо - в рамките на 15-20 минути (в резултат на парацетамол) и дълго време поддържа аналгетичния ефект (поради трамадол) [26]. Съставът включва Zaldiar ниска доза на трамадол (една таблетка, съдържаща 37,5 мг трамадол и 325 мг ацетаминофен), така странични ефекти, когато се прилага настъпи по-рядко, отколкото при използване на трамадол. Цел на лекарството не изисква продължително титриране на дозата, лечението може да започне с доза от 1-2 таблетки на ден в следващата доза може да бъде увеличена до 4 таблетки на ден.

Перорално антиаритмично лекарство мексилетин също така се отнася до анестетици. Смята се, че мексилетин блокиране на натриеви канали, като по този начин стабилизиране на мембраната на невроните и инхибиране на предаването на болка импулси. относно използването на мексилетин проучвания на Националната банка дават противоречиви резултати. В някои случаи, мексилетин значително намалява болката, особено когато се използват във високи дози. Обаче, страничните ефекти често възникват, в частност от стомашно-чревния тракт. Лекарството трябва да се използва внимателно с анамнеза за сърдечно заболяване или разстройства при идентифицирането ЕКГ проучване [27].

Няколко проучвания показват, че използването на местни анестетици (кремове, гелове и пластири (VERSATIS) с 5-процентен лидокаин или препарати на базата лют пипер екстракт - капсаицин) е ефективен при лечението на болка форма DPN [27, 28]. Ефект на лидокаин основава на блокиране на транспорта на натриеви йони през мембраната на периферните неврони, което води до стабилизиране на клетъчните мембрани, забавяне размножаване на потенциала на действие, и следователно, болката намалява. Нежеланите реакции могат да се появят местно дразнене на кожата в областта на приложение, което е най-често значително и бързо. Действието на капсаицин препарати на базата на изчерпване на субстанция Р в терминали на сетивни влакна. Изгарянето, зачервяване и сърбеж на мястото на приложение са най-честите странични ефекти често се наблюдават повишена болка при първия отлагането на лекарството.

Въпреки това, никой от лекарството не може да се счита като монотерапия за лечението на болка в DPN [29]. Има случаи, когато прилагането на някое от средствата, изброени по-горе не е достатъчно ефективна и има нужда от комбинация от лекарства. Ето защо, въпреки че броят на едновременно получават лекарства на пациентите общо правило трябва да се опитат да ограничат, но в повечето случаи при DPN NB Мога само адекватно контролирани с комбинация от две или повече лекарства. Нерационалното комбинация веднага възложи няколко начина: първоначално трябва да се опита едно лекарство, и след като се уверите, че данните, пренасяни от дозите на пациентите, тя е само частичен ефект, то трябва да бъдат свързани със следните средства, които обикновено има различен механизъм на действие.

В клиничната практика често се съчетават антидепресант с антиконвулсанти, антиконвулсант с трамадол или Zaldiar. Препоръчва се да се избегне комбинации от трамадол (особено големи дози) с МАО-инхибитори, SSRIs и SNRIs, като тази комбинация може да предизвика серотонинов синдром. Да внимава на трамадол трябва да се използва в комбинация с трициклични антидепресанти (включително риска от серотонинов синдром) [30].

Нефармакологично лечение DPN включват психотерапия, балнеолечение, хипербарна кислород (1.2-2 атм.), Фототерапия, магнитни, електрофореза, диадинамотерапия токове, електрическо стимулиране на paretic мускули перкутанна electroneurostimulation, акупунктура. Противопоказание за тяхното използване е сериозно състояние на пациента, в резултат на соматична патология и / или тежка метаболитна декомпенсация. Някои автори показват, висока ефективност електрически кабел се използва за лечение на болезнена диабетна невропатия [31]. Обикновено, имплантиране на стимулатори произвеждат при пациенти с рефракторен за фармакотерапия на болкови синдроми.

В заключение трябва да се отбележи, че за лечението на всеки пациент трябва да се индивидуализира с клиничните характеристики и наличието на съпътстващи заболявания (тревожност, депресия, заболявания на вътрешните органи и така нататък. D.). При избора на наркотици, в допълнение към преките аналгетичен ефект трябва да се вземат под внимание и други положителни ефекти от избраното лекарство (намаляване нивата на тревожност, депресия, подобряване на съня и настроението), както и неговото преносимостта и възможността за сериозни усложнения.

Някои автори като първа линия лекарства за лечение на болезнени полиневропатии форми препоръчват трициклични антидепресанти и габапентин или прегабалин. За втора линия лекарства включват SNRIs - венлафаксин и дулоксетин. Те са по-малко ефективни, но по-безопасна, имат по-малко, отколкото противопоказания ТАД, и те трябва да се дава предимство при лечението на пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори. Съставите от трета линия включват опиоиди. За лекарства с по-слаб ефект включват капсаицин, мексилетин, окскарбазепин, SSRIs topiromat, мемантин, миансерин [32].

литература

1. Strokov IA, линии KI, Akhmedzhanova LL, лечение JS Albekov Thioctacid диабетна полиневропатия // Трудната пациента. Архив. Номер 2008. 12. стр 19-23.

2. О. R. Galiev, Janashia PH, лечение Mirina E. Yu на невропатична невропатия //

3. Международен неврологично вестник. Номер 1. 2008. стр 77-81. Американската диабетна асоциация. Превантивна Грижа за краката при хора с диабет // Diabetes Care. 2002 № 25 (Suppl.1). P. 69-70.

4. Feldman Е. L., J. W. Russell, Sullewan K. A., Golovoy D. нови прозрения в патогенезата на диабетна невропатия // Curr. Opin. Neurol. 1999 Vol. 12, № 5. P. 553-563.

5. ретинопатия и нефропатия при пациенти с диабет тип 1, четири години след процес на интензивна терапия. Контролът диабет и усложнения Опит / епидемиология на диабет и усложнения Интервенции Research Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, № 6. P. 381-389.

6. интензивен контрол на кръвната глюкоза с сулфонилуреи или инсулин в сравнение с конвенционално лечение и риск от усложнения при пациенти с диабет тип 2 (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study Group // Lancet. 1998 Vol. 352 (9131). P. 837-853.

7. формата на Браг VB Pain диабетна полиневропатия на долните крайници: Съвременни концепции и възможности за лечение (преглед) // Pain. 2008 № 1 (18). S. 29-34.

8. Ziegler D., Ametov A., Barinov А. и сътр. Перорално лечение с алфа-липоева киселина подобрява симптомите диабетна полиневропатия: процеса СИДНИ 2 // Diabetes Care. 2006 Vol. 29. стр 2365-2370.

9. Варконий Т., Kempler P. диабетна невропатия: нови стратегии за лечение // диабет, затлъстяване и метаболизма. 2008 Vol. 10. П. 99-108.

10. Сима A. A. F., Calvani М., Мехра М. и др. Ацетил L карнитин подобрява болка, нервно регенериране и вибрационно възприятие при пациенти с хронична диабетна невропатия // Diabetes Care. 2005 Vol. 28. П. 96-101.

11. Левин О. Лечение на болка в полиневропатия // Трудната пациента. Брой 4. 2007 г. стр 27-32.

12. Saarto Т., Wiffen P. J. Антидепресанти за невропатична болка // Cochrane Database Syst. Rev. 2007 Vol. 4: CD005454.

13. Bennet M. (ЕД). Невропатична болка. Oxford University Press, 2006. 176 стр.

14. Sindrup S. Н., Ото М., Finnerup N. В. и др. Антидепресанти при лечението на невропатична болка // Basic и Clin. Pharm. и Ther. 2005 Vol. 96. P. 399-409.

15. Davies М., Брофи S., Williams R., Taylor А. разпространение, тежестта, и въздействието на болезнена диабетна периферна невропатия при диабет тип 2 // Diabetes Care. 2006 Vol. 29. стр 1518-1522.

16. Fennerup Н. В., Ото М., McQuay N. J. алгоритъм на лечение невропатична болка // болка. 2005 V. 118. стр 289-305.

17. н М. W., Slade J. Н. антидепресанти за лечение на хронична болка и депресия // Pharmacotherapy. 2007 Vol. 27, № 11. стр 1571-1587.

18. Rowbotham М. В., V. Голи, Kunz Н. С. и др. Венлафаксин удължено освобождаване за лечение на болезнена диабетна невропатия: а ouble-сляпо, плацебо-контролирано проучване // болка. 2004 Vol. 110. стр 697-706.

19. Kadiroglu А. К., Sit D., Kayabasi Н. и др. Ефектът на венлафаксин HCl на болезнено периферна диабетна невропатия при пациенти със захарен диабет тип 2 // J. усложненията от диабета. 2008 Vol. 22, № 4. P. 241-245.

20. Wernicke J. F., Pritchett Y. L., D'Souza D. Н. и др. А рандомизирано контролирано проучване на дулоксетин при диабетна периферна невропатична болка // Neurology. 2006 Vol. 67. стр 1411-1420.

21. Андреева NI, Asnina VV, Либерман S. класа антидепресанти. Azafen //Him.-farmatsevtich. Zh. 2000. 5. Т. S. 16-20.

22. Арецо J. С., Розенщок J., LaMoreaux L., Pauer L. Ефикасността и безопасността на прегабалин 600 мг / г за лечение на болезнена диабетна периферна невропатия: двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // BMC Neurol а. 2008 Vol. 8. P. 33.

23. Backonja М., Glanzman R. L. Gabapentic дозиране за невропатична болка: доказателства от рандомизирано, плацебо-контролирани клинични проучвания // Clin. Ther. 2003 Vol. 25. П. 81-104.

24. Гимбъл J. S., Richrds P., Portenoy R. К. оксикодон с контролирано освобождаване за болка при диабетна невропатия. Arandomized контролирано проучване // Неврология. 2003 Vol. 60. P. 927-934.

25. Dworkin R. Н. Напредъкът в невропатична болка // Arch. Neurol. 2003 V. 60. стр 1524-1534.

26. Medve R., J. Wang, S. Karim Трамадол и ацетаминофен таблетки за зъбна болка // анестезия прогрес. 2001 V. 23. П. 34-37.

27. Данилов AB, Давидов О. невропатична болка. М:. Borges, 2007. 192 стр.

28. Levine A. S. полиневропатия. М:. MIA, 2006. 496 стр.

29. Chong М. S., J. Естер Диабетна болкова невропатия: настоящите и бъдещи възможности за лечение // лекарства. 2007 Vol. 67, № 4. P. 569-585.

30. Barbano R. L., Herrmann D. N., Hart-Gouleau S. и др. Ефективност, поносимост и влияние върху качеството на живот на 5% лидокаин пластир при диабетна полиневропатия // Arch. Neurol., 2004 V. 61. P. 914-918.

31. Daousi С, Бенбоу S. J., MacFarlane I. A. Електрическо стимулиране на гръбначния мозък в дългосрочно лечение на хронична болезнена диабетна невропатия // Diabet. Med. 2005 Vol. 22. P. 393-398.

32. Attal Н., Cruccu G., Хаанпее М. и др. насоки EFNS на фармакологично лечение на невропатична болка // Европейски журнал по неврология. 2006 Vol. 13. стр 1153-1169.