Диабетна нефропатия при пациенти с диабет тип 1

Съдържание

• Gi sivous, доктор по медицина
• Rmapo, Москва

GI Sivous, доктор по медицина

RMAPO, Москва

Клинично проявена Нам в детството е рядко, обаче, че след влизането в пубертета пациенти често се развиват не само МСА, но протеинурия в комбинация с намалена функция на бъбреците филтрация. Причини за влошаване на бъбречната функция в някои автори пубертета, свързани със значително по-високо ниво на хормона на растежа и полови хормони, а също и до влошаване на метаболитен контрол.

През последните години, литературата е била широко обсъждана хемодинамично теория за развитието и прогресирането на DN. Според R. Zatz и Б. Brenner, различни хормонални и метаболитни промени, които настъпват със захарен диабет, причиняват смущения изразени вазодилатация микроциркулаторни и бъбречна intraglomerular хемодинамика. Повишена скорост на гломерулна филтрация (GFR), повечето автори считат, ранен показател за бъбречно увреждане при диабет тип 1. В момента съществува усещането, че водеща роля в подобряване на скорост на гломерулна филтрация в Пациенти с диабет Той играе високо градиент intraglomerular хидростатично налягане.

На сегашния етап изследователите, въз основа на морфологични и функционални изследвания в развитието на DN пет етапа.

Първият етап на НМА - остра хипертрофия и хиперфункция - развива скоро след проява на диабет. Тя се характеризира с увеличаване на размера и бъбречни гломерули, придружен от функционални нарушения под формата на повишена скорост на гломерулната филтрация и бъбречния кръвоток.

Вторият етап на NAM - normoalbuminuricheskaya - характеризира с появата на неспецифично структурно увреждане на гломерулите. Морфологични промени се изразяват чрез удебеляване на базалната мембрана на капилярите, мезангиална разширяване на матрицата, започвайки hyalinosis бъбречните артерии. GFR и бъбречна плазмен поток (РР) в този етап Нам остават повишени или да съответства на нормалната. албумин в урината достига около 10 мг на ден. При пациенти, които впоследствие разработени устойчиви протеинурия, повишава годишно отделяне на албумин в урината от около 20%. Горната граница на нормалното средно - 20 мкг / мин или 30 мг / ден - в тези пациенти постига след пет години от началото диабет.

Нам третия етап - изходен или имплицитно - характеризира с увеличение морфологични промени в базалната мембрана на капилярите (ВМС) и мезангиум и появата на микроалбуминурия (отделяне на албумин в урината скорост на 30-300 мг / ден). Според С Mogensen, отделяне на албумин в урината над 50-70 мкг / мин proteinuric предвещава етапа на развитие през следващите 10 години, 80% от пациентите с диабет тип 1 и 22% от пациентите с диабет тип 2. Това ниво Мау отразява дълбочината на морфологичните изменения в бъбреците гломерулите, и се счита за лош прогностичен.

Някои автори отбелязват, нарушена бъбречна тубулна функция в начален стадий DN. Най-обещаващ метод за откриване на тръбната нараняване - определяне на нивото на ензимна активност на урина, по-специално на органи специфични ензими.

Мау методи за скрининг са различни. Примерни няколко начина за получаване на проби от урина: събиране на ежедневно събиране на урина през нощта урина, определяне на съотношението на албумин / креатинин в пробата от урина рано сутрин. Повечето изследователи в Мау скрининг предпочитат определението на съотношението на албумин в креатинин в ранната сутрин част от урината се дължи на факта, че тази мярка е силно корелира с нивото на отделяне на протеин на ден. Друга възможност е да предложи една нощ или ежедневно събиране на урина. Изследване на албумин в урината дневно - това е най-точен метод.

От съществено значение е, че резултатите от две или три определения за период от един до три месеца са били положителни. Скринингът за микроалбуминурия при пациенти с диабет се препоръчва най-малко веднъж годишно.

Без съмнение, важна роля в развитието на диабет бъбречно увреждане играе хипертония. Както при всички пациенти, на етапа на тежка DN вече нарушена авторегулация механизъм тонове гломеруларо аферентните артериоли, а след това се присъедини хипертония безпроблемно предава на гломерулната гломеруларо съдове, засилват съществуващото intraglomerular хипертония.

При липса на интензивно лечение предклинични форми Нам изразена нефропатия развива. За тази стъпка, характеризиращ се със следните особености: протеинурия (обикновено непроменена, когато урина седимент), високо кръвно налягане, намален GFR, RPF, появата на подуване и увеличаване на нивата на урея и серумния креатинин с последващо образуване на хронична бъбречна недостатъчност.

Проучванията показват, че липсата на компенсация на заболявания, високо кръвно налягане и евентуално прием високо протеин са рискови фактори за развитието на прогресивна бъбречна увреждане при диабет.

Според експериментални и клинични наблюдения, Интензивна инсулинова терапия (Не по-малко от три месеца) води до нормализиране на бъбречната размер и възстановяване на на бъбречната хемодинамика при пациенти с Диабет тип 1.

Както желания критерий за компенсация на въглехидратния метаболизъм в диабет сега се приема гликирания хемоглобин HbA1c, равна на 7,0-7,5%, но за да се постигне това изпълнение е изключително трудно, особено при деца и юноши с лабилна протичане на заболяването, и това се дължи на необходимостта от въвеждане на практиката на други лечения, в допълнение към твърдия контрол на кръвната захар.

През последните години голям интерес сред изследователите е използването на антихипертензивни медикаменти в лечението на DN.

Повече от три десетилетия в лечението на хипертония, конгестивна сърдечна недостатъчност, Нам използват ангиотензин-конвертиращия ензим АСЕ. Понастоящем повечето изследователи смятат, че този клас лекарства NAM терапия е много прогресивен метод [3, 5, 8]. Основната мястото на локализация на тъкан на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) е съдовия ендотел. Доскоро се приема, че реакцията между ренин и ангиотензин I, което води до синтеза на мощен вазоконстриктор ангиотензин II, се появява само в циркулиращата кръв. Въпреки това, последните изследвания показват, че ангиотензин I е също местно производство в самите целеви органи като сърцето, мозъка, бъбреците, което води до създаването на понятието тъкан ренин-ангиотензиновата система (RAS).

Повишаване нивото на ангиотензин II при пациенти със захарен диабет, белязана от редица изследователи, може да отчита развитието на различни нежелани процеси, по-специално повишена тон предимно еферентните артериоли, че очевидно се дължи на присъствието в стената на еферентните артериоли голям брой рецептори на ангиотензин II [ 14], който насърчава образуването на intrarenal хипертония.

АСЕ играе важна роля в регулирането на няколко биологично активни системи. Неговото основно място на локализация е ендотела на белодробни капиляри и паренхима на бъбреците, сърцето, надбъбречните жлези и други органи [4]. Тъй блокада на ензим АСЕ инхибитор на ангиотензин-конвертиращия има увеличение в ренин, ангиотензин I, намаляване на ангиотензин II, алдостерон блокада унищожаване на брадикинина. В допълнение, съществуват доказателства, че АСЕ инхибитори активират простагландини съдовата стена и имат независима съдоразширяващо действие. Бъбречни ефекти на АСЕ-инхибитори се проявяват като способността да се коригира, така системен и хемодинамична intrarenal поддържане на скоростта на гломерулната филтрация, бъбречния кръвоток увеличаване и намаляване на кръвното налягане.

Понастоящем повече от 50 разработени лекарства АСЕ инхибитори, включително изолирани две групи. Първият от тях - esterofitsirovannye прекурсори на АСЕ инхибитори, които се превръщат в активна форма чрез преминаване през мукозит на стомашно-чревния тракт, черния дроб, централната нервна система. Тази група включва еналаприл, рамиприл, периндоприл, хинаприл, benzapril, цилазаприл и сътр. АСЕ инхибитори представляват втората съдържащ сулфхидрилни групи и имат директен инхибиторен ефект на ангиотензин-конвертиращия ензим. Те включват каптоприл, eofinopril и др.

През последните години патогенетичната обосновка към АСЕ инхибитори при пациенти с DN. Някои автори многократно подчертават никаква връзка между бъбречните ефекти на лекарства от тази група и намаляването на системното кръвно налягане [8]. Тези данни показват, че ефектът на АСЕ-инхибитори върху бъбречната функция може да бъде свързано не само с намаляване на кръвното налягане, но също така и на въздействието върху местните раси. В тази връзка, стана възможно да се използват лекарствата в тази група за лечение на пациенти в предклинични етапи от DN, когато кръвното налягане е по-малко от нормалните стойности.

Различни препарати от АСЕ инхибитори групи имат неравен способността да проникнат в тъканта като местна RAS, особено в бъбреците. Въпроси относно избора на лекарство, доза и продължителността на лечението се обсъждат към днешна дата. Така, съгласно литературата, в лизинов аналог еналаприл - лизиноприл, леки бъбречни ефекти [21, 22], като има предвид, еналаприл малеат има мощна инхибиторна активност в бъбречната тъкан, е значително по-голяма от активността на каптоприл.

Въпреки това, през това време стана ясно, не само ползите от АСЕ-инхибитори в сравнение с други антихипертензивни средства, но и техните ограничения. Смята се, че натрупването в белите дробове на субстанция Р в основата на суха кашлица в 10-15% от пациентите, лекувани с АСЕ инхибитори, които често причиняват прекратяване на лечението в групата.

Изследвания противоречиви резултати от месеца АСЕ инхибитори ефект на протеин екскреция при пациенти с DN предизвикани търсене генетично обусловена чувствителност към различни причини това лекарство фармакологични групи. От практически интерес поради многократно при различни популации наблюдава връзка между генен полиморфизъм АСЕ (ангиотензин Convertin ензим) и ефективността на различни АСЕ-инхибитори, сега са широко използвани като reno- и кардиозащитно терапия.

Полиморфизъм тип I / D АСЕ ген, въпреки че е в не-кодиращи региони на гена по някакъв начин да повлияе на концентрацията и (или) на активността на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим [18, 29]. Наблюдаваната връзката между генен полиморфизъм АСЕ ензим концентрация кодиран от тях и клиничната ефикасност на АСЕ инхибитори насърчава търсенето на нови ефективни инструменти ренопротективен при пациенти с неблагоприятни изпълнения генотипове, които ще индивидуализират терапията подходи за Нам и по-разумно предписват лекарства избор.

Нов подход към активността на потискане PAC при пациенти с есенциална хипертония и DN свързани с антагонисти на ангиотензин II или инхибитори на ангиотензин II рецептор тип 1 (АТ1). Както с АСЕ инхибитори, АТ1 блокери, ангиотензин-рецепторен причини периферна вазодилатация и потискат прекомерно RAS активност в циркулираща кръв и тъкани. Въпреки това, тази група лекарства, има няколко важни предимства - висока специфичност и по-добра поносимост. В клиничната практика се използват само селективни блокери, инхибитори на ангиотензин АТ1 рецептора непептиден, ефективен, когато се прилага дълго и като изразено анти-хипертензивен ефект. В момента тя е известна с повече от 10 на такива лекарства. Някои от тях притежават фармакологична активност сами или се активират след продължително метаболитна трансформация в черния дроб, докато в други АТ1 ангиотензин рецепторни блокери (лозартан, tazortan) са най-активни метаболити, характеризиращ се с по-изразен ефект от самите лекарства.

Директен механизъм фармакологични ефекти на АТ1 ангиотензин рецепторни блокери, е свързано с ефектите отслабване на ангиотензин II и ангиотензин III, които се извършват от АТ1 ангиотензин-рецепторен: намаляване на артериалното vazokonstriktsii- intraglomerular намаляване на хидростатично налягане за намаляване на секрецията на алдостерон, аргинин-вазопресин, endotellina-1, норепинефрин. При продължително използване на блокери на ангиотензин рецепторни АТ1 увреден пролиферативни ефекти на ангиотензин II, алдостерон, аргинин-вазопресин, endotellina-1, норепинефрин срещу кардиомиоцити и гладкомускулни клетки на съдовата стена, фибробласти, мезангиум клетки. Индиректни фармакологични ефекти на лекарствата в тази група са свързани с реактивен хиперактивиране PAC под блокада АТ1 ангиотензин рецептор, придружено от допълнително стимулиране на АТ2 - AT3, -AT4 - AT3 рецептори. Бъбреците са благоприятни ефекти, свързани както с блокадата на АТ1 рецептори и стимулиране на АТ2-рецептори. По този начин, блокада на ангиотензин АТ1-рецептора еферентните (еферентните) гломерулни артериоли намалява хидростатичното налягане intraglomerular, стимулиране на АТ2 рецепторите в артериоли на аферентни и еферентни придружени от увеличаване на ефективния бъбречен кръвоток. Като се има предвид сходството на ефекти на бъбречни-блокери, инхибитори на ангиотензин АТ1 рецептора и АСЕ инхибитори, може да се предположи високи блокери ефективност, ангиотензин АТ1 рецептори при лечението на NAM.

От края на 90-те години. XX век. Той проведе редица проучвания, при които изследвана ефикасността и безопасността на АТ1-блокери, инхибитори на ангиотензин рецептор при пациенти с DN. Многоцентрово, плацебо-контролирано проучване RENAAL (Намаляване на крайни точки в не-инсулин зависим захарен диабет с ангиотензин II антагонист лосартан), беше посветена на ренопротективен действията на лосартан при пациенти с DN 1513 и диабет тип 2 (751 пациент получава лосартан 50-100 мг / ден и 762 пациенти - с плацебо). Предварителните резултати показват, че при пациенти с диабет тип 2 и включване Нам в стандартната антихипертензивна терапия лосартан намалява общата честота на нежелани резултати (удвояване изходните нива на креатинин, развитие на краен стадий на бъбречна недостатъчност и смърт) с 16% (р = 0,024), намалява необходимостта от хронична диализа или бъбречна трансплантация с 28% (р = 0,002), намалена обща честота на смъртни случаи и ESRD с 20% (р = 0,010), намалява нивото на протеинурията с 35% в сравнение с изходното ниво (р = 0,0001), рискът от хоспитализация за rdechnoy недостатъчност с 32% (р = 0,005) при пациенти, лекувани с лосартан в сравнение с плацебо. По този начин, това изследване показва убедително изразена ренопротективен блокер ефект, ангиотензин АТ1 рецептора докато NAM. Резултатите от други дългосрочни плацебо-контролирани проучвания за ефективността на АТ1-блокери, инхибитори на ангиотензин рецепторите при пациенти с DN ще бъдат известни в следващите няколко години.

Статията е публикувана в списание Лекуващият лекар