Диабетен макулен едем. Съвременни подходи за лечение

Съдържание

• гликемичен контрол
• ретината лазерна фотокоагулация
• хирургично лечение
• Администриране на лекарството в кухината на стъкловидното тяло
• Синтетичен аналог на глюкокортикостероид
• Антагонисти на съдовия ендотелен растежен фактор (vegf)
• Пегаптаниб ( "makudzhen")
• Бевацизумаб ( "avastin")
• Ранибизумаб ( "lucentis")
• ХАРАКТЕРИСТИКИ НА НЯКОИ ЗА БОРБА С НАРКОТИЦИТЕ vegf ЛЕЧЕНИЕ НА
• Mazurina Наталия К.
• Head. Тр. Лазерна хирургия център за диагностика и hindfoot око хирургия

През последните три десетилетия бяха разгледани основните насоки за лечение на диабетна макуларна едема да контролират нивата на кръвната захар и лазерна коагулация на ретината. Но въпреки всички извършени дейности, от страна на зрението на пациента продължава да намалява постоянно. Нови насоки за медицинско и хирургично лечение дават надежда за най-добри резултати от лечението на диабетна макулопатия. Накратко за всяка една от тези линии на терапия, и по-отблизо текущите тенденции в лечението на тази патология.

гликемичен контрол

В 70-90. ХХ век в САЩ, Великобритания, Австралия и други страни са били проведени обширни многоцентрови проучвания, които изследват рисковите фактори за диабет ретинални промени, възможност за лазерно и хирургично лечение на най-тежките прояви. Така че изследванията «Диабет контрол и Усложнения Trial» (САЩ), «Епидемиология на диабет Интервенции и усложнения Проучване» (САЩ) и «Кандидат Диабет Проучване» (United Kingdom), значително са показали, че гликемичен контрол и интензивно инсулиново лечение значително намалява риска от загуба на зрението. По-специално, в съответствие с тези проучвания, компенсация за фон диабет от 23% и намалява риска от 58% риска от по-нататъшно развитие на диабетен макулен едем.

ретината лазерна фотокоагулация

В 70-90. в Съединените щати в рамките на «ранно лечение диабетна ретинопатия Проучване» (ETDRS) са провеждани проучвания относно осъществимостта и ефективността на лазерно лечение на ретината при диабетен макулен едем. Резултатите от тази работа са показали, че фокусната лазерна фотокоагулация намалява риска от падане с 50%. В допълнение, може да подобри зрителната острота при 16% от пациентите. Въз основа на резултатите от този дългосрочни проучвания са разработени основните индикации и техниките на лазерна фотокоагулация на ретината, оток на макулата, които в момента са във водещ световен офталмологична клиника. В продължение на много години, този вид терапия е лечение на избор (и, евентуално, и само ефективни) за лечението на диабетен макулен едем и спаси зрението на хиляди хора.

Изработено вече в момента, в изследване «Диабетна Ретинопатия клинични проучвания мрежа» (USA) показва, че ефективността на "класическия" лазерна фотокоагулация като "мрежа", предложен преди 20 години, не е по-малък резултатите от нови области на лечение - въвеждане на синтетични аналози на глюкокортикостероиди в кухината на стъкловидното тяло тяло. Освен това, лазерно лечение има по-малко странични ефекти и усложнения.

За повече информация относно процедурата на ретината, лазерна фотокоагулация в диабетен макулен едем, можете да видите статията "Очни прояви на диабет".

хирургично лечение

Хирургично лечение (витректомия) за диабетен макуларен едем има строго определени индикации. То се извършва само за тези пациенти, при които според компютърна томография (CT) сканиране на ретината и разглеждането на очното дъно показаха ясно изразени промени в стъкловидното тяло, което води до механично напрежение в ретината и насърчават поддържането на отоци. Развиващите се технологии в последните години са намалили размера на използваните до такава стойност, че операцията не се извършва чрез разрези и пробиви чрез стойност по-малка от 1 мм. Това е модерно направление перспектива microinvasive размер хирургически инструменти, използвайки 25 G (0,51 мм). Такива операции са ниско въздействие и лесен за носене, дори и възрастните хора.

Администриране на лекарството в кухината на стъкловидното тяло

Последният 4 години офталмология претърпява революция в лечението на заболявания на ретината, по-специално диабетен макулен едем. Тази промяна е свързана с сензационни открития висока ефективност на някои лекарства, когато те се прилагат директно в кухината на стъкловидното тяло (интравитреално приложение). Тези лекарства са предимно представители на двете групи лекарства: синтетични глюкокортикоиди аналози и антагонисти (блокери), съдов ендотелен растежен фактор (VEGF).

Синтетичен аналог на глюкокортикостероид

Глюкокортикостероид хормон (НА) е естествен биологично активни вещества, които играят важна роля в живота на много организми. При хората GC произвежда в надбъбречната кора. Те са изразени противовъзпалителни, антиалергични, имуносупресивни свойства, активно участва в регулирането на метаболизма. HA използва в много области на медицината, както в диагностични и терапевтични цели.

За интравитреално (приложение в кухината на стъкловидното тяло), използвани в офталмологията главно триамцинолон ацетонид ( "кеналог") и дексаметазон. Индивидуални клинични наблюдения и специално организирани мултицентрови проучвания показват, че срещу дори еднократно прилагане на триамсинолон ацетонид се наблюдава значително намаляване на оток и дебелина на ретината (съгласно компютърна томография) при някои пациенти е налице увеличение на зрителната острота, и подобен ефект от едно приложение може да продължи до 3 -6 месеца. Но тъй като смучене и намаляване на концентрацията на лекарството в кухината на стъкловидното тяло и ефекта на намаляване на оток на макулата поле се увеличава отново. Като правило, всички пациенти с диабетен макуларен едем с време е необходимо за многократно приложение на лекарството.

Но въпреки високата ефективност на синтетични аналози CC, използването на тези лекарства да се ограничи значителни странични ефекти, най-важните от които са появата на помътняване на лещата (катаракта) и повишено вътреочно налягане (глаукома). По този начин, според американски проучвания при 3 години систематично използване на синтетични аналози на CC 90% от пациентите има нужда хирургия на катаракта и 30% - на операция за глаукома.

Следователно, в настоящото за интравитреално HA прибягва само в случая на персистираща прогресия на диабетен макулен едем, лазерна фотокоагулация на ретината с неефективност и неспособност да се използва анти-VEGF медикаменти.

Един опит да се намали честотата и тежестта на страничните ефекти е да се разработи аналози HA импланти удължено действия, които са въведени в стъкловидното тяло. Те съдържат лекарството, което се освобождава в малки порции в продължение на няколко месеца. Поради този механизъм в кухината на стъкловидното тяло е създаден така висока концентрация на активното вещество веднага след инжектирането, което може да намали катарактогенния ефект и не се увеличава вътрешното налягане. Понастоящем клинични проучвания са два депо препарат: DDS-Posurdex (продължителност на действие на до 6 месеца) и Medidur (продължителност до 3 години).

Антагонисти на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF)

Съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) е естествен регулатор на важните жизнените процеси в организма. Това влияе на растежа на кръвоносните съдове в здраве и болест, регулира съдовата пропускливост. Първите анти-VEGF медикаменти в офталмологията са били използвани за лечение на свързана с възрастта дегенерация на макулата. Но последните изследвания показват, че диабетна ретинопатия и диабетна макуларна едема наблюдава значително увеличение на концентрацията на VEGF в тъканите на окото. Освен това, концентрацията на VEGF често корелира с тежестта на патологичните прояви. Беше доказано, че прекомерно съдържание на съдовия ендотелен растежен фактор води до повишаване на съдовата пропускливост и образуването на оток на ретината.

В момента, това явление се дава голямо значение в областта на теорията за произхода и развитието на диабетна оток на ретината. Следователно, логично да се очаква положителен ефект от лечението с анти-VEGF агенти. Изследване на дейността на тази група лекарства са няколко проучвания, включително организирани в съответствие с правилата на доказателства медицина. В момента лечението на анти-VEGF медикаменти са широко използвани в САЩ, Европа и Латинска Америка, най-развита технология, схеми на лечение и последващ мониторинг в диабетен макулен едем. В допълнение, всички проучвания на анти-VEGF медикаменти са показали, че те не трябва катарактогенния ефект и не предизвикват глаукома. Понастоящем три лекарства от тази група са използвани в офталмологията: пегаптаниб ( "Makudzhen"), бевацизумаб ( "Avastin") и ранибизумаб ( "Lucentis"). (За повече информация относно характеристиките на всеки един от тези лекарства, които можете да намерите в "Avastin при лечението на свързана с възрастта дегенерация на макулата" статия).

Пегаптаниб ( "MAKUDZHEN")

В САЩ разрешава използването на пегаптаниб в офталмологията само за лечение на хороидална неоваскуларизация с възрастта дегенерация на макулата. Създаване на специален изследване на лекарството «рандомизирано двойно-маскирано процеса на пегаптаниб, анти-васкуларния ендотелен растежен фактор аптамер, за диабетен макуларен едем» (Фаза 2 и 3) показват висока ефективност при диабетен макуларен едем и пролиферативна диабетна ретинопатия. Но сега "Makudzhen" диабетна ретинопатия, не е широко използван, тъй като е доказано по-добро представяне на други членове на тази група, по-специално "Авастин", който е с много по-ниска търговска стойност.

Бевацизумаб ( "Avastin")

Изследванията през последните години показват висока ефикасност на бевацизумаб при лечението на различни патологии (свързана с възрастта макулна дегенерация, макулопатия postthrombotic, цистоиден оток на ретината, неоваскуларизация на ириса).

Проучване на действие "Авастин" в диабетен макулен едем се извършва в рамките на няколко международни изследвания. По този начин, резултатите вече са завършени фаза 2 проучване на «диабетна ретинопатия Clinical Research Network» (САЩ) надеждно доказана безопасността и ефикасността на "Авастин" при лечението на диабетна макулопатия. Тези констатации са в съответствие с друго многоцентрово проучване «Панамериканската Съвместно Retina изследователска група», който показа, че на фона на системна стъкловидното тяло "Авастин" се стабилизира или да се подобрява зрителната острота при 41% и 55% от пациентите, което е съпроводено с намаление в размер на оток течност (съгласно компютърна томография ретина). Понастоящем се подготвя протоколи за 3 проучвания фаза, чиято цел е изработването на доза и режим на "Avastin" в диабетен макулен едем, както и сравняване на резултатите от лечението с резултатите от "класически" лазерна фотокоагулация в тази патология.

В момента в света бевацизумаб е най-популярният наркотик в офталмологичната анти-VEGF групата. Това се дължи на доказана висока ефективност и безопасност на лекарството, както и по-малка (в сравнение с аналози) разходи лечение. Въпреки това, в стъкловидното тяло "Авастин" в диабетен макулен едем не е официално одобрен от всяка страна, така че тя се използва в клинични проучвания или на практика - «не по предназначение», т.е. "Инструкция е" с информирано съгласие.

Ранибизумаб ( "Lucentis")

Drug "Lucentis" е официално одобрен в САЩ за интравитреално приложение само ако ексудативна форма на свързана с възрастта дегенерация на макулата. В момента, системата за лечение "Lucentis", наречен "златен стандарт" лечение на субретинална неоваскуларизация на свързана с възрастта дегенерация на макулата.

Изследване на ранибизумаб активност в диабетен макуларен едем се провежда в два пилотни проучвания, които показват неговата безопасност и ефикасност при лечението на тази патология. Във фаза 3, многоцентрово проучване «диабетна ретинопатия Clinical Research Network» (САЩ) план за сравнение на резултатите от различните методи на лечение на диабетен макулен едем: "класическите" методи на ретината, лазерна фотокоагулация, както и различни комбинации от лазерно лечение с стъкловидното тяло "Lucentis".

Активен в U.S. проучване тренировката (Изследване на инжектиране при пациенти с клинично значимо макуларен едем с център Участие Средно на захарен диабет) е предназначена за тестване на режим на лечение ранибизумаб на ( "Lucentis") под формата на интравитреални инжекции в доза от 0,5 мг провежда всеки 4 седмици в продължение на 24 месеца.

В момента се провежда за разработване на нови лекарства с анти-VEGF дейност.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА НЯКОИ ЗА БОРБА С НАРКОТИЦИТЕ VEGF ЛЕЧЕНИЕ НА

Въпреки високата активност на лекарствена терапия блокиране съдов ендотелен растежен фактор, използването им има няколко недостатъка, основната от които е необходимостта от повторни инжекции. Така, съгласно изследователски групи, 20.5% от пациентите се нуждаят от минимум две инжекции от "Avastin", и 7.7% - в три администрации "Avastin", за да се постигне добър терапевтичен ефект за диабетен макулен едем. Количеството и честотата на приложение на препарата за поддържане на постигнатите действията, които понастоящем определени допълнителни изследвания (по-специално «диабетна ретинопатия Clinical Research Network» и се вози).

За да се намали броят на инжекциите, извършвани в кухината на стъкловидното тяло се разработва комбиниран метод за лечение, които се комбинират различни механизми на въздействие на патологичния процес. Най-обещаващите са посоките на комбинирана терапия, включващ прилагане систематични интравитреални действия анти-VEGF медикаменти и лазерна коагулация на ретината. Към днешна дата, проведе проучване «диабетна ретинопатия Clinical Research Network» (САЩ), чиято цел е да се реши въпросът за най-ефективните схеми от този тип на комбинирана терапия.

На практика, много от световните офталмологични клиники вече при комбинирана терапия с "класически" ретината лазерна коагулация ( "модифициран решетка") и интравитреални анти-VEGF медикаменти. Количество множество инжектиране и последователността на етапите на лечение са избрани независимо специализирани клиники в светлината на опит и тежестта на фундуса. Но без изключение, офталмолози смятат, че ключът към успешното лечение е да се изпълни допълнително впръскване на анти-VEGF наркотици или лазерна коагулация на ретината. За тази цел, пациентите се препоръчва да се подлагат на периодични проверки задължително изпълнение компютърна томография ретината да се идентифицират най-ранните признаци на влошаване оточни процес.

Тази статия е написана за запознаване пациенти с всички налични в момента методи за лечение на диабетен макулен едем. Всяка от съществуващите терапии е техните възможности, характеристики, предимства и недостатъци. В текста, ние се позоваваме на вече похарчени (и бъдещи) изследвания в тази област на най-заинтересуваните пациентите да се запознаят с материалите и заключенията на тези проучвания, ако желаете. В заключение, бихме искали да се обобщи информацията, предоставена по-горе, и за кратко формулира принципите на тактиката на лечение на диабетен макулен едем.

Смислена модерен подход към лечението на диабетен макулен едем

Контролиране на нивата на кръвната захар е крайъгълният камък на лечение на всички форми на диабет, включително диабетен макулен едем. смущения на плащане на въглехидрати, мазнини и протеини метаболизъм, нормализиране на необходими за ефективна борба оточна процес ретината кръвно налягане.

Основният метод (метод на избор) лечение на диабетна макуларна едема понастоящем е използването на лекарства блокиращи съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), като интравитреални инжекции.

Най-ефективният комбиниран метод на лечение на диабетична макуларна едема се счита за комбинация на интравитреални анти-VEGF медикаменти и провеждане на ретината лазерна фотокоагулация ( "модифициран решетка"). Количество множество инжектиране и последователността на етапите на лечение са избрани в зависимост от етапа и степента на оточна процес в областта на макулата.

За навременно изпълнение на допълнително приложение на анти-VEGF лекарството, или пациенти на ретината лазерна фотокоагулация, се препоръчва да се подлагат на периодични проверки задължително изпълнение компютърна томография ретината да се идентифицират най-ранните признаци на влошаване оточни процес.

Хирургично лечение се извършва само в случаи на доказано патология стъкловидното тяло (данни компютърна томография ретина), което допринася за образуването и поддържането на оточна процес.

Интравитреално приложение на синтетични аналози глюкокортикостероиди извършват при видно процес разграждане след неуспех на лазерна фотокоагулация на ретината и невъзможността за използване на анти-VEGF терапия.

Mazurina Наталия К.

Head. Тр. Лазерна хирургия център за диагностика и hindfoot око хирургия