Диабетна остеоартропатия

Съдържание

• Локализация на лезии
• Етиология, патогенеза и естествена история на ОСП
• След процес проява cap е четири стъпка [4].
• диагностика
• лечение на ОСП
• Методи за ремонт на скелета на крака в ОСП
• превенция на ОСП

О. Udovichenko, кат

MB Antsiferov, MD, професор

ENZ RAM памети

Съвременната дефиниция диабетна остеоартропатия - "Унищожаването на костите и ставите неинфекциозен, причинена от диабетна невропатия"[1].

Полезният товар остеоартропатия е описан в френски невролог деветнадесети век Шарко [2], но не и когато диабет (В doinsulinovuyu ера късните усложнения на диабета практически не са изпълнени), докато сифилитичен лезии на гръбначния мозък на проводящи пътища (измършавяване дорзалис). Впоследствие е установено, че тези промени в ставите също спират да се намери в различни заболявания, което води до нарушаване на инервация на долните крайници (сирингомиелия, диабетна полиневропатия, и т.н.). Понастоящем, най-честата форма на остеоартропатия е диабетик.

Разпространението на това усложнение сред диабетици е по-малко от 1% от [3], въпреки че данните от литературата на краката костни лезии на 0,1-55% от пациентите, [4]. Тези противоречиви съобщения, очевидно поради различия в методологията на проучванията и различни диагностични критерии остеоартропатия.

Локализация на лезии

По-голямата част от Общата селскостопанска политика се отразява на костите и ставите на краката. класификация CAP [3] бе предложен през 1991 г., в зависимост от процеса на локализация (фиг. 1). В 20-25% от пациентите ОСП засяга и двата крака, но обикновено не и двете. Има случаи на ОСП с участието на други стави: коляното и дори лакътя.

Етиология, патогенеза и естествена история на ОСП

Остеоартропатия - по същество е костна лезия за разлика от типичните форми на остеопороза, с чисто местен характер. Причината за това разрушаване на костите е нарушение на инервацията на долните крайници поради диабетна невропатия.

За дълго време развитието на селскостопанска се наблюдава най-вече от гледна точка на невротравматично и невроваскуларна [5]. Според първото двигателните и сетивните (чрез загуба на проприоцептивен рефлекси) формира невропатия да доведе до нарушаване на биомеханиката на ходилото. Резултатът е необичайно натоварване на отделните стави на стъпалото при ходене, в резултат на което от известно време за тяхното унищожаване. Алтернативен теория се основава на откритието, съгласно признаците капачката артериовенозна маневриране на кръв през съдовия костната тъкан, във връзка с които е сключен на водеща роля на аномален поток увеличение на кръв към костта в местното развитие на остеопения [6]. През 1989 г. учени предполагат, че развитието на ОСП играе роля като повтарящ контузия на стъпалото, и се увеличават притока на кръв до мозъка на костите. По този начин, както на тези патологични процеси са отразени в "синтетичен" теория [7].

Известно е, че ОСП не се развива при пациенти с нарушена кръвоснабдяване на долните крайници. Това се дължи на факта, че в исхемични и neuroischemic форми на синдрома на диабетно стъпало не може да бъде ненормално повишаване на притока на кръв към костта.

Въпреки факта, че развитието на ОСП само в тежка диабетна невропатия добре известно да се предскаже развитието на ОСП е практически невъзможно, тъй като това усложнение е не всички пациенти, дори с тежка невропатия. В тази връзка, че се предполага, че ОСП не е някаква форма, но само някои "подвид" на невропатия. През 1992 г. британски изследователи хипотеза (впоследствие потвърдено в няколко проучвания), в което запушалката води специална форма на диабетна невропатия, засягащо главно миелираните нервните влакна и относително запазване на немиелинирани, което води до нарушаване на микроваскуларни тон, което води до повишен кръвен поток към костта [ 8].

Тези патологични процеси са предпоставка, един вид на фон за проява на селскостопанска - остеопороза на дисталните долните крайници, намаляване на стабилността на костта на вредните влияния. В тази ситуация предразполагащ фактор (минимална травма при ходене или операция на стъпалото), което води до увреждане на костта или повишаване на кръвния поток в това, активирането на остеокласти и "започва" и бързо денонощна процес остеолиза, при липса на лечение води до разрушаване на скелета на крака.

След процес проява CAP е четири стъпка [4].

Първият (остра) етап се характеризира с подуване на крака, умерена хиперемия и местно хипертермия (фиг. 2). Болка и треска са рядкост. Рентгенография не може да открие разрушителни промени (на този етап са представени само микро фрактури) - открити остеопороза кост спиране.

Вторият (подостра): фрагментация и кости деформация започва. В типичните случаи има сплескване на свода на стъпалото на засегнатата страна (фиг. 3). Подуване и възпаление в тази стъпка намалява. Рентгенологично определя от раздробяването на структурите на костни.

Третият (хронична): маркиран деформация на стъпалото, присъствието на спонтанни фрактури и изкълчвания. Вижте деформация зависи от местоположението на лезията. Обикновено, натоварването на крака при ходене води до деформация на "попивателна" или "люлеещ крак" (фиг. 4) вида. Това е последвано от валгус деформация от вътрешния ръб на стъпалото в областта на стъпалото, клюн деформация на пръстите на. Radiographically - костна фрагментация, тежка скелетна деформация, периостална и paraossalnoe калцификация (Фигура 6). крак скелет функция е напълно разбит, по-тежки случаи, в подножието може да се сравни с "кожа и кости".

четвърто (стъпка усложнения) на: претоварване на отделните секции на деформираната подножието води до образуването на язви (Фигура 5.) - с тяхната инфекция може да се развие крак флегмон, остеомиелит, гангрена.

диагностика

Поради сложността на лечението на ОСП, както и поради факта, че населението на тази държава е рядко, пациенти със съмнение за ОСП за диагностика и лечение трябва да бъдат насочени към специализирани звена (центрове) "диабетно стъпало".

ОСП се диагностицира на клинична основа, анамнеза (леки наранявания, хирургия) и рентгенологични данни, отговарящи на определен етап. Много често, поради липса на осъзнаване на общопрактикуващи лекари за ОСП е усложнение погрешно диагностицирана като lymphostasis, тромбофлебит, целулит на крака, и др.

Най-трудната диференциалната диагноза при острата фаза, когато забавянето на началото на адекватно лечение води до необратимо увреждане.

Диференциална диагноза на CAP в острата фаза включва два основни въпроса:

* Дали възпалителни промени в резултат на поражението на костни структури, или те следва да се разглежда като проява на друго заболяване (целулит на крака, остър тромбофлебит, подагрозен артрит, ревматични стави и т.н.)?

* В присъствието на рентгенови признаци на костна деструкция това неинфекциозен (PDA) или инфекциозен (остеомиелит) природа е?

За да се отговори на първия въпрос необходимо радиография данни ограничител (въпреки че само неспецифични промени във формата на остеопороза могат да присъстват по време на острата фаза). Магнитен резонанс и сцинтиграфия крак скелет разкрие микро фрактури, възпалителни промени, повишаване на кръвния поток в засегнатите костите.

Свободно оценка на биохимичните маркери на костната тъкан гниене (хидроксипролин, дезоксипиридинолин колагенови фрагменти и т.н.). За същата цел може да се използва, и маркери на преструктуриране на костите, което отразява активността на остеобластите (т.е. остеосинтеза.) - костния изоензим на алкална фосфатаза и други, но нивото на тези вещества зависи от активността на процесите на костна тъкан разпад в скелета като цяло.

Очевидно е, че променя характеристика на други заболявания: когато признаци на остра тромбофлебит UZDG венозната система, типичен подагрен артрит клиника (и болка и треска, подходящи биохимични и радиационната картина), а другият - което го прави по-малко вероятно диагноза на CAP.

За други случаи може да се счита за най-подходяща датата на диагноза алгоритъм PDA в острата фаза следния [9]:

Клинични данни - съмнения за ОСП

Рентгеновата част на крака

с отрицателни резултати

Сцинтиграфия с 99mTc

потвърждаване на диагнозата

MRI и / или повторно гърдите

( "Мишена", с изучаване на конкретна

"Зона на интереси")

В случай на пациент с диабет едностранно крак оток (особено когато здравата кожа), трябва задължително да се изключи възможността за PDA. Ако подозирате, че ОСП и повишения риск от развитието му (дълга продължителност на диабета, тежка диабетна невропатия) подходящо да се предпише лечение веднага от няколко месеца да се наблюдава необратима деформация на стъпалото.

] Вторият въпрос е по-вероятно да се случи в присъствието на трофични язви на крака или в постоперативния период след ампутация в подножието или друга хирургия. Това се дължи на факта, че синдром остеомиелит диабетно стъпало често вторичен същество усложнения трофични язви или процес на раната. В решаването на този въпрос, за да помогне на анализа на данните от кръв: левкоцитоза е типичен (въпреки че не е задължително) да остеомиелит, но не и за ОСП. На остеомиелит също показват някои радиологичните признаци (периостална реакция), и присъствието на фистула, сондиране костни структури в дъното на раната. Ефективно, но не широко достъпен метод за разследване - сцинтиграфия на скелета с въвеждането на белите кръвни клетки, белязани с радиоактивни изотопи. "Златен стандарт" за определяне на характера на разрушаване на костната тъкан е костна биопсия.

лечение на ОСП

В острата фаза, целта на лечението - спрете остеолиза процеси, предотвратяване на патологични фрактури или тяхната консолидация.

Най-често срещаната грешка - назначаването на вазоактивни медикаменти. Тези активи са далеч от всички форми на синдрома на диабетно стъпало (само в исхемична и neuroischemic), като накрайника може да засили вече прекомерно притока на кръв към костта.

В основата на лечението в острата фаза на PDA е пълно разтоварване крайник до изчезването на признаци на възпаление (оток, локална хипертермия). Адекватна разтоварване осигурява консолидация на костите и по-важно от лекарството [3]. Ако разтоварване не се извършва, най-вероятно обем на костите и развитието на прогресивна деформация е показано на фиг. 2-5. В първите дни и седмици на заболяването показва строг режим на легло. В бъдеще, мога да ходя, но само в специално изработени ортези, прехвърляне на значителна част от натоварването с подножието на пищяла. Временно разтоварване по време на производство на ортезата може да се извърши с помощта на шина, скоба, която се различава от стандартния формуляр (продава се като завършен продукт) и по-малка плътност фиксиране крайник.

След разрешаването на оток (обикновено 4 месеца) от носенето на ортезата да се преустанови и пациентът е позволено да отиде в индивидуалното производство на ортопедични обувки (фиг. 7).

Стандартният метод на разтоварване крайник на ОСП в повечето чужди страни, особено на английски (САЩ, Великобритания, Австралия, и т.н.), е използването на определяне превръзки от полимерни материали със свойства, подобни гипс (Total Sontast САСТ). Но дори и в присъствието на висококвалифициран персонал провеждане на тази процедура, методът е изпълнен с развитието на кожни лезии (язви налягане), при имобилизиране превръзка в 10% от случаите.

В острата фаза на лекарства CAP използва засягащи костния метаболизъм.

Забавя процеса на костна резорбция бифосфонати и калцитонин.

Вътрешен с бифосфонати първо поколение ksidifon (Етидроната) на достъпна цена. Целеви 15-25 мл крайния разтвор гладно интермитентно (например първите 10 дни от всеки месец), тъй като неговата приемане постоянно създава риск от остеомалация. Съвременните бифосфонати - Fosamax (алендронат) и други - се прилагат непрекъснато и по-ефективно. Доза FOSAMAX - 10,0 мг (една таблетка) дневно на гладно. Има съобщения за използването на интравенозни бифосфонати [BONEFOS (клодронат)] в селскостопанска.

Калцитонин (Miakaltsik) се прилага подкожно или интрамускулно в дози от 100 IU веднъж на ден (обикновено 1-2 седмици), а след това - под формата на назален спрей за 200 IU дневно.

Стимулира образуването на кост активни метаболити на витамин D3 (D3 алфа-Teva и др.) И анаболни стероиди.

Алфа-D3 Teva прилага при 0,5-1 мг / ден (2-4 капсули) след хранене. Алфа-D3 Teva подобрява калциев абсорбция в процеса на активиране на червата и костно ремоделиране, има способността да инхибира повишени нива на паратироиден хормон, амплифициране, невромускулната проводимост, намаляване на симптомите на миопатия. Дългосрочната терапия с АЛФА Д3-Teva помага за намаляване на болката, подобряване на мускулната сила, координация, намаляване на риска от падане и фрактури. Честотата на нежеланите реакции за дългосрочна терапия Alpha D3-Teva остава ниска.

Анаболни стероиди (retabolil, Nerobolum) се прилагат като инжекция веднъж седмично в продължение на 3-4 седмици.

Калциев независим действие върху костния метаболизъм трябва не, тъй като включването на калция в костите се регулира чрез подходящи хормони. Тези лекарства се използват като помощни средства за осигуряване на адекватно прием на калций при лечение на костна патология (което е включени всички храни 1000-1500 мг / ден). Те имат най-висока бионаличност лактат и калциев карбонат. Те са част от калциеви препарати Sandoz Forte, Vitrum-калций и калций-D3 Nycomed, които могат да се прилагат една таблетка дневно (500 мг елементарен калций). Последният от тези продукти също съдържат витамин D3, но в профилактични дози, така че това означава да се разглежда предимно като източник на калций. Калций взето в следобедните часове, тъй като тя е в този момент е тяхната максимално усвояване. калциев глюконат (100 мг таблетка) е евтин, но има ниска бионаличност, поради което е необходимо дневната доза е 10 таблетки.

Калцитонин и бисфосфонати могат да причинят хипокалцемия, витамин D3 и калциеви добавки - повишаване на нивата на калций в кръвта. Следователно е необходимо да се определи нивото на йонизиран калций в началото и на всеки месец на фона (в модерни лаборатории, тази цифра се определя в капилярна кръв). Обикновено, комбинация от всяка от резорбция инхибитор, витамин D3 и калциеви препарати. В зависимост от нивото на йонизирани калциеви дози на някои лекарства се увеличава или намалява. Продължителността на лечението е 4-6 месеца.

Помощни средства (НСПВС, еластични превързването крайници, понякога и диуретици), използвани, за да се елиминира отоци.

засегната Лъчетерапия стави дава достатъчно бързо, за да спре възпалението. Въпреки това, според броя на плацебо-контролирани проучвания, подобряване на прогнозата на CAP след рентгеново облъчване не беше потвърдено. Следователно, лъчева терапия трябва да се използва във връзка с подходящо крайник разряд.

Оптимален резултат на лечението се започва по време на острата фаза, е предотвратяване на счупвания или костни фрагменти консолидация. На резултатите от лечението позволи да се прецени промяната на клиничната картина и рентгенова контрол след 4-6 месеца от началото на заболяването.

След затихване на възпалението продължава повишен риск PDA (в същите или други области). В допълнение към общите превантивни мерки (вж. По-долу), е препоръчително да се носят ортопедични обувки, намалява натоварването на ставите на стъпалото (на първо място, на глезена) при ходене.

В този случай, ако процесът е във втория или третия етап, основната цел на лечението е да се предотврати усложнения от PDA. В присъствието на крак деформации изисква комплексно ортопедични обувки с вътрешно облекчение, повтаряйки ненормално формата на стъпалото. Твърда подметка с т.нар търкаляне на - повдигната предна част - предотвратява по-нататъшното преместване на костни фрагменти при ходене. Постоянно носене качество ортопедични обувки предотвратява развитието на венозни язви в областта на високо налягане. Опитите ортопедична корекция на деформации в капачката (стъпалото и т. П.) Hopeless и изпълнен с бързото развитие на язви.

Методи за ремонт на скелета на крака в ОСП

Редица методи за операция, насочена към коригиране на деформация, когато PDA (артродеза, резекция на костни структури, създаване на повишено налягане на повърхността на ходилото и което води до образуването на незарастващи язви), но в руския опит на използването им е малък. Видимото състояние на използване на тези методи е общата потъване на възпаление и остеолиза (тъй като в противен случай операцията може да допринесе за разграждане на появата на нови лезии). Вероятно, лечение с лекарства, укрепва костната тъкан, създаване на по-благоприятни условия за операцията. Въпреки това, въпросът за индикациите за хирургично лечение и неговата безопасност все още е спорна в ОСП. В повечето случаи, индикацията за такова третиране не е тежка деформация на стъпалото, което прави невъзможно да произвеждаме достатъчно ортопедични обувки. Във всеки случай, след като е необходима хирургическа намеса, за да се гарантира пълното 3-месечен изхвърлянето на засегнатия крайник (легло останалите и т.н. - Общо Свържи се с ролите или еквивалент) [3].

превенция на ОСП

Въпросът за методите за превенция в рискови групи не е бил уреден. Навременното откриване на остеопения в дисталните крайници ще спомогне за възстановяване на костната плътност с подходящи препарати. Въпреки това, остеопороза, скелетната крак на рентгеново при пациенти с диабет е намерена в десетки пъти повече, отколкото на ОСП, във връзка с които група от пациенти, които имат показания за профилактично лечение става неоправдано голям. В допълнение, недостатъчно разработени методи за количествено определяне на костната плътност (DXA) скелетни крака, без което е невъзможно да се образуват представа за промените в костната плътност по време на лечението, както и да се избере най-ефективните лекарства, и така нататък. Н.

Следователно, основата за предотвратяване на CAP остава адекватно лечение на диабет, съвпадащи с настоящите препоръки: преподаване методи пациенти самоконтрол за поддържане на кръвната захар на ниво, близко до "не-диабетна", и навременно предписването на инсулин в тип 2 диабет.

литература

1. Международната работна група по въпросите на диабетно стъпало. Международен консенсус по диабетно стъпало., 1999.

2. Charcot J. М. Sur quelques артропатии Qui paraissent dependre d`une лезия дю cerveau ОУ де ла moelle epiniere // Архив Phisiologie Normale et Patologie. 1868 V. 1. P. 161-178.

3. Frykberg Р., Mendeszoon Д. Управление на диабетна Шарко крак Диабет // метаболизма изследвания и прегледи. 2000 V. 16 (Suppl. 1). P. S59-S65.

4. Санта II, Antsiferov MB, Галстян Р., А. Ю. Токмакова синдром диабетно стъпало. М:. Диабет център Федерално министерство на здравеопазването на Руската федерация, 1998.

5. Брадшоу Т. W. Aetiopathogenesis на Шарко, Vol. крак: преглед // Практически Диабет International. Януари-февруари 1998 г. V. 15. № 1. П. 22-24.

6. Boulton A. J. М., Scarpello J. Н. В., Ward J. D. венозна окисление в диабетна невропатична подножието: доказателство за артериално венозен шънт? // Diabetologia. 1982 V. 22. П. 6-8.

7. банки A. М., MsGlamry R. A. Neuroarthropathy (Шарко стави) в диабет // вестник на Американската Медицинска Асоциация Podiatry. 1989 V. 79. П. 110.

8. Stevens М., Едмъндс М., Foster A., ​​P. Watkins Селективно невропатия и консервирани съдови реакции в диабетна Charcot подножието // Diabetologia. 1992 V. 35. P. 148-154.

9. Petrova Н., Foster A., ​​Bates М. и др. Може ли да бъде предотвратено Шарко остеоартропатия? // Материали от годишната среща на EASD диабетно стъпало проучвателна група (7-9 септември 2001). P. A25.

Ключови факти за диагностика и лечение на PDA

* нарушения на основната притока на кръв в долните крайници и диабетна остеоартропатия - взаимно заболяване

* Във всички случаи, едностранен оток на крака при пациенти с диабет трябва да бъдат изключени ОСП

* Само навременното и "агресивен" лечение може да спре процеса на унищожаване на крак скелет

* В основата на лечението на PDA е пълно разтоварване на крайниците

* Най-честата грешка - ампутация, засегнати остеоартропатия приет за гноен безразрушителен процес

* вазоактивни Application лекарства влошава прогнозата на ОСП

* При пациенти с диабетна остеоартропатия облечен изработени по поръчка ортопедични обувки необходимо

Статията е публикувана в списание Лекуващият лекар