Диабет и астма

Съдържание

• Клиника и диагностика
• Препарати с ефект steroidosberegayuschim
• Анти-астма лечение на диабет
• лечение

Д. Ш. Macharadze, MD

Град Детски поликлиника № 102, Москва

Бронхиална астма (БА) традиционно се смята за болест със силно Th2-експресия на цитокини, докато в инсулин-зависим захарен диабет (Тип 1) и други автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, глутен ентеропатия) има експресия на Th1-клетки. В тази връзка, е логично да се предположи, че два вида заболявания като астма и диабет, не трябва да се развиват заедно, поради съществуващия баланс между Th1- и TH2- фенотип на имунния отговор [1]. Докато все още не е идентифицирана стандартизиран знак за точна идентификация на субпопулации на Т-клетките помощници, учените непрекъснато се опитват да намерят и идентифицират специално имунен отговор Th1- или Th2-тип в различни заболявания. Неотдавна, Б. Rogala и сътр. в анализа на Т клетъчни подгрупи, количеството CD4 + МИГ-3 + и CD8 + МИГ-3 + клетки не е намерено Th1- и Th2-доминантни разлики отговор при диабетици и астма [2]. В друго проучване с участието на 150 деца с Диабет тип 1 и 158 - с астма, тъй като не е имало разлика в генната полиморфизъм IL-12R1 и IL-12R2 педиатрични пациенти в сравнение със здрави [3]. В експериментални модели - диабетна мишки - L. Araujo и сътр. първи наследен от интраназално алерген провокация получават типичните симптоми на алергична астма (увеличение на IL-4, IL-5, IL-13 и eotoksina продукти в белите дробове и бронхоалвеоларен лаваж съдържанието) [4]. Като резултат от експерименти, е доказано, че CD1d зависим NKT клетки помогнаха да се повиши еозинофилия, т. Е. автоимунен диабет може да подобри Тп2-медииран отговор.

Епидемиологичните проучвания на възможно съответствието между АД и диабет, които участват в патогенезата на T-помощник 1 и тип 2, показват, че тези заболявания често се развиват заедно. .. По този начин, съгласно J. Kero сътр, анализира информация за повече от 60 хиляди души, родени през 1987 г., в разпространението на астма при деца с диабет е 5%, а за други автоимунни заболявания - ревматоиден артрит - 10% [1 ]. Изследването N. Райт и J. Уелс получи два пъти повече: от 226 деца с диабет тип 1 12,6% (п = 27) има астма [5]. По този начин, присъствието на Th1-медиирано заболяване не намалява риска от астма. В хода на голям епидемиологично изследване, проведено в Дания, тъй като няма доказателства за наличието на обратна връзка между разпространението на ювенилен диабет и атопична екзема при деца. [6]

Обратно, мета-анализ на 25 рандомизирани клинични проучвания показват обратна връзка между честотата на диабет тип 1 и астма [7]. Има се е намерено няма статистически значима корелация между диабет тип 1 и атопичен дерматит (атопичен дерматит) при деца под - между ринит и диабет. Като цяло, по мнението на учените, децата с диабет тип 1 имат по-нисък риск от развитие АД, въпреки че тази връзка не е била потвърдена в случаите, когато има други атопични заболявания.

Несъвместимост на горните данни, както изглежда, може да се обясни чрез статистически изследователски функции за обработка на резултатите.

Според хипотеза "здравето", началото на инфекции стимулиране насърчава узряване на имунната реакция и има защитен ефект върху развитието на диабет в бъдеще, тъй като [8, 9] и астма [10-12]. Епидемиологични изследвания също потвърждават, че околната среда засяга развитието като автоимунно (диабет тип 1) и имунни заболявания (AD) [13].

При пациенти с астма показа висока обратна корелация между естеството на съдържанието в кръвта инсулин и кортизол [14].

Какви са опциите за споделяне на "съжителство", на пръв поглед толкова различни заболявания като астма и диабет? На първо място става дума за случаи, когато пациентът страда от астма и диабет тип 1. Както се вижда от проучвания сред населението, рискът от астма при деца с диабет тип 1, е дори по-висок, отколкото при пациенти без автоимунни заболявания [1].

Инсулин-зависим диабет (тип 2) засяга предимно възрастните хора. Диабет тип 2 Тя може да се появи и при деца, но това рядко се диагностицира в тях, поради липсата или наличието на слабо изразени признаци на болестта. Като цяло, между AD и тип 2 диабет патогенетична не комуникация, но модерен подход за предотвратяването на всяко от тези заболявания, има много общо, особено при възрастни пациенти [15].

Друг вариант - ятрогенна (стероид) диабет при пациенти, продължителна употреба за лечение на астма системни глюкокортикостероиди (GCS). Такива комбинирани за заболявания считат за редки. Достатъчно е да се каже, че в международен консенсус документа на астма - GINA - едва ли има предвид възможността за развитие на стероиден диабет, За разлика от известен kortikosteroidindutsirovannogo остеопороза [16].

Накрая, така наречения синдром Alstrom - рядко автозомно рецесивно заболяване - заедно с комбинация от астма и диабет при деца също се наблюдава ретинопатия, затлъстяване, сензорна загуба на слуха [17].

Клиника и диагностика

Диагнозата на диабет тип 1 поставя ендокринолог въз основа на такива типични клинични симптоми на болестта на детето като полиурия и полидипсия (симптоми могат да изчезнат и се появят отново периодично). Ако са диагностицирани навреме не е зададен, детето започва да губи тегло. Гадене, болки в корема и повръщане - симптоми на кетоацидоза - може да доведе до тежка дехидратация. хипергликемия (нива на глюкоза на гладно над 6.1 ммол / л или 7.8 ммол / л на 2 часа след орален тест глюкозен толеранс) Потвърди диагнозата Диабет тип 1. Допълнителни критерии: наличие на специфични антитела, повишена нивото на гликирания хемоглобин, фамилна анамнеза инсулин-зависим захарен - допринасят за изясняване на диагнозата, но отсъствието им не изключва възможността за болестта (Експертния комитет по диагностика и класификация на диабет, 1997).

като Диабет тип 2 при деца и юноши настъпва обикновено асимптоматична в детството, той рядко се диагностицира.

Диагностични критерии за АД: семейство burdeness атопия (наличие BA, атопичен дерматит, сенна хрема, алергичен ринит) положителен allergoanamnez (определени тригери, като появата на алергични симптоми при контакт с животни, цветен прашец и др ...). При деца с атопичен фон (често се свързва с атопичен дерматит), се появяват симптомите на астмата, обикновено се дължи на SARS. Във всички възрастови групи могат да проявяват астма нощна кашлица, предизвикана от физическо усилие, [16] промяната на температурата на въздуха, и така нататък. N .. Наличие на BA потвърждава allergotestirovanie (положителни кожни тестове, серология - увеличаване на общите и специфични IgE антитела).

За астматични пациенти, страдащи от диабет стероиди, се характеризира с тежка астма, поради което те имат дългосрочна употреба на системни кортикостероиди. В същото време, този подход не е обосновано и е в противоречие с настоящите препоръки за лечение на астма. Той отдавна е прието в вдишване хормонална терапия на Запад, както и назначаването на пациенти с тежко обостряне на астма преднизон кратък курс, без съмнение, да спомогне за предотвратяване на ятрогенни синдром на Къшинг и други сериозни усложнения, включително стероиди диабет.

Получаване системни кортикостероиди във високи дози или продължителни курсове често води до затлъстяване, което от своя страна може да доведе пациента на предразположение към сънна апнея или влошаване на мускулна функция дихателните [18]. Не по-малко опасни, и затлъстяването като основен рисков фактор за развитието на стероиди диабет.

Както е известно, по-голямата част от пациентите с астма реагира добре на лечение с инхалаторен форма на кортикостероиди, което помага да се установи контрол върху хода на заболяването [16, 19, 20]. Въпреки това, ~ 1-5% от общата популация на пациенти с астма, в допълнение към високи дози инхалирани кортикостероиди, периодично необходимо в орални стероиди [16, 20]. Освен това, някои от тези пациенти не могат да постигнат желания ефект бронходилаторно и клинично подобрение дори в отговор на получаване на системни кортикостероиди. Тези пациенти се считат за steroidorezistentnymi. Терминът "астма steroidorezistentnoy" беше даден Charmichael J. дори в 1981грам:. "Steroidorezistentnaya астма - е астма, в която форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) не нараства с повече от 15% в отговор на вдишване Ь-1 агонист след пациенти -2-седмично, получаващи преднизон 40 mg / ден "[21]. Пациенти с голямо увеличение на ФЕО1, съответно, се считат steroidochuvstvitelnymi.

Ако терминът "steroidorezistentnaya астма" (промяна на ФЕО1<15% и шкалы симптомов после курса перорального преднизолона) вполне понятен, то в определении стероидозависимой астмы ясности нет, а значит, нет и четкой характеристики таких больных. По-видимому, таковыми следует считать астматиков, длительно и/или почти постоянно принимающих ГКС в высоких дозах в ингаляционной форме, а также перорально.

Преди да определи дали трябва да се разглежда BA steroidorezistentnoy:

разбере дали пациентът има астма (да се изследва функцията на белите дробове, определи индекс Tiffno);

определи коефициент бронходилатация след инхалация на 200 микрограма салбутамол;

бронхиална тест провокация за оценка метахолин или хистамин;

оцени коректност инхалационни инхаланти, съответствието (други фактори);

бронхоскопия за оценка на данни (характер пролапс гласните струни, ниво на еозинофили в бронхоалвеоларен лаваж биопсия цитология данни течност за спецификация на дебелината на базалната мембрана и изключването ендобронхиални тумори);

оценка на ефективността на лечението на 2 седмици с преднизолон с повтаряща измерване на дихателната функция, бронхиална свръхчувствителност и спазване;

изключи други заболявания (проучване сън за идентифициране на честотата на апнея и хипопнея индекс 24 часа мониторинг рН, тест хипервентилация, психологически тестове и така нататък. г. [18, 22-25].

По този начин, основният критерий за диагностициране на астма steroidorezistentnoy - е невъзможността на пациента да се отговори на 7-14-дневен курс на орално преднизолон при доза от 40 мг увеличаване на FEV1 на повече от 15% (или 200 мл) от изходните стойности. 2 седмици след получаване преднизолон предпочитане седмичен курс [21], но при някои пациенти поддържат ниска FEV1 (<50-70%) даже после приема ГКC по такой схеме. Пациенты, не чувствительные к 40 мг преднизолона, вероятно, могут отвечать на более высокие дозы. Такое предположение не вызывает оптимизма, поскольку уже не раз было доказано, что с повышением дозы ГКС при тяжелом обострении БА не удается достичь большего терапевтического эффекта [18].

За да се оцени терапевтичната ефикасност на системни кортикостероиди индекс бронходилатация отговор се определя като се използва следната формула: [FEV1 след третиране - FEV1 преди лечението х 100%]: FEV1 преди лечението.

Steroidorezistentnoy всички пациенти с астма трябва да предприемат общи изследвания, препоръчани в тежка астма (правилна оценка на тежестта на заболяването, радиологични и алергия farmprob данни, диагностика и лечение на свързаните с патологии, изключване на алтернативни диагнози, и така нататък. Г.).

Анализ клиничната картина на пациентите steroidorezistentnoy BA, чужди автори на практика не показват, че те имат един типичен синдром на Кушинг, или стероидни диабет [23-25]. За пациенти steroidorezistentnoy астма се характеризира с тежко заболяване с чести обостряния и хоспитализации (включително тези в интензивните отделения), рязък спад в качеството на живот [23-25]. Благодарение на повтарящи се епизоди на тежка бронхиална обструкция, често развиващи се през нощта, лекарите са принудени да се предпише системни кортикостероиди такива пациенти, дори и при продължителното лечение с инхалаторни кортикостероиди във високи дози. По принцип, това е характерно за болестта на жените на възраст 18-30 години [18].

Препарати с ефект steroidosberegayuschim

Wambolt и сътр. Те не разкрива никакви особености в клиничното протичане на астма steroidorezistentnoy след продължително наблюдение от 34 деца, но изследователите са открили, че липсата на пациенти с чувствителност към кортикостероиди се свързва с изостряне на най-тежките форми на астма [25]. Според други автори [23], когато се гледа над една година при 11 пациенти с астма steroidorezistentnoy проба с инхалация на Ь2-агонисти след прием на 40 мг преднизолон варира с времето, т. Е. Steroidorezistentnye steroidochuvstvitelnymi става болен и обратно.

Въпреки, че това явление е рядкост сред пациентите с астма, тази група от пациенти е свързаната сериозен медицински и социален проблем, защото, например, на Запад, изразходвани за тяхното лечение повече от 50% от общата стойност на лечението на астма [20]. Ако говорим за факта, че kortikosteroidorezistentnost е типично за пациенти с ревматоиден артрит и възпалителни заболявания на червата, става ясно, социално и финансово значение за лечение на такива пациенти като цяло за здравето на страната.

Анти-астма лечение на диабет

Ефектът, че основните средства за лечение на астма - &бета - агонисти и системни кортикостероиди - имат на нивото на кръвната глюкоза, е добре известно: тези лекарства имат способността да повиши нивата на кръвната захар [26-28]. Глюкокортикоидите увеличи съдържанието на гликоген в черния дроб и насърчаване на синтеза на глюкоза в него (глюконеогенезата). Установено е, че замъглаващ салбутамол значително подобрява нивата на кръвната захар и дори вероятността от развитие на кетоацидоза при пациенти с диабет [27, 28]. Другият б-агонист - Тербуталин - засяга нивото на глюкагон в възрастни- експериментални условия потвърди защитен ефект в появата на нощна хипогликемия [29, 30].

Н. Райт и J. Уелс изследван ефекта на лекарства против астма на хипогликемия и способността да се гликемичен контрол при деца с диабет тип 1 [5]. Според авторите, 12% от децата с диабет тип 1 са лекувани в същото време и от астма; откараха &бета - агонист най-малко един път на седмица, и 11 пациенти от 27 - и дори инхалаторни кортикостероиди. В края на 3 месеца наблюдение хипогликемия честота е 20% по-ниска в групата на деца, които са получили антиасматични средства (52% срещу 72% при тези, които страдат само диабет, стр < 0,05). Кроме того, у астматиков с диабетом лучше удавалось контролировать уровень сахара в крови (HbA1c 8,8%) по сравнению с маленькими пациентами, страдающими только диабетом (HbA1c 9,3%). Не са наблюдавани разлики в честотата на нощни епизоди, включително тежка хипогликемия между групите пациенти. В групата на децата, лекувани с инхалаторни кортикостероиди, се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на хипогликемия в сравнение с тези, които не са взели стероиди. Освен това, по-често пациентите използват &бета - агонисти, толкова по-малко те са записани епизоди на хипогликемия.

Изследователите не могат да дадат точен отговор на въпроса, дали патологичния процес се наблюдава при болестта, хипогликемия Алцхаймер, или при евентуална връзка между астма и диабет играят роля на други фактори (например, промяна на съответствието, ниво на физическа активност, влиянието на родителите в такава деца, и така нататък. н.).

Като цяло, хипергликемия се счита рядко усложнение на терапия SCS. Все още не е ясно на каква доза и продължителността на използването на кортикостероиди при пациенти с диабет може да се развие стероид. Нито изяснени молекулярните механизми на кортикостероид резистентност, включително при пациенти с астма [20, 31].

лечение

На първо място, пациенти с астма и диабет, трябва да бъдат наблюдавани от експертите - ендокринолог и пулмолог, алерголог.

Наличието на два такива тежки хронични заболявания, такива като астма и диабет, изисква внимателен подбор на процедури и действия за предотвратяване на усложнения на всеки от тези патологии.

В САЩ, 7 на смъртта 10, свързани с болести като диабет, астма, затлъстяване [15]. Една от основните причини е подценяването на рискови фактори за развитие на сериозни данни болест. Тези фактори, в частност, неправилно хранене, ограничаване на физическата активност и пушенето. Първите две от тях често водят до развитие на диабет, като има предвид, тютюн е една от основните причини, които допринасят за появата на астма. Освен това, пушене причинява смущения на кръвообращението и спомага за развитието на коронарно сърдечно заболяване при пациенти с диабет тип 2. Съвременните изследвания потвърждават наличието на пряка връзка между пушенето и то не само влошаване, но също така и появата на астма. Пушенето също така насърчава diabetsvyazannyh усложнения като невропатия и нефропатия.

Американски лекари настояват всички лекари активно да насърчават здравословния начин на живот (физическа активност, корекция на храненето, за непушачи, и така нататък. Н.) [15]. Такъв подход би редуцирало значително честотата на астма, диабет и затлъстяване. За да направите това, за подобряване на здравните грижи, качество lecheniya- провежда активно учене сред тези с риск от развитие на определено zabolevaniya- на държавно ниво за подкрепа на програмата за намаляване на факторите, допринасящи за настъпването им. По отношение на превенцията на стероиди диабет при пациенти с астма получаване системни кортикостероиди, по този въпрос решението трябва да е ясно: докато точното потвърждение на диагнозата астма при тези пациенти възможно най-бързо трябва да бъдат прехвърлени към инхалаторни кортикостероиди в комбинация с други модерни анти-астматични наркотици [(табл.) 16, 18]. Този подход е най-леко и безопасно, макар и да не се елиминира напълно необходимостта от системни кортикостероиди.

Трябва да бъде възможно да се придържат стриктно към настоящите насоки за назначаването на системни кортикостероиди при пациенти с BA.

Назначаване на глюкокортикостероиди на ОС е показано:

Пациенти със симптоми на чести и неконтролируеми обостряне на астма;

пациенти с периодично астма не се контролира като високи дози инхалирани кортикостероиди;

пациенти, които вече получават предварително гранулирани кортикостероиди, които да поддържат контрол на астма обостряне или лечение на тежки, по-висока доза на хормон [18].

Изключително важно е да се отбележи, основното правило: пациенти с астма преднизолон кратък курс да се прилагат в размер на 1-2 мг / кг / ден, за не повече от 10 дни, с постепенно намаляване на дозата на инхалиране глюкокортикостероиди фон [32]. Ниска доза преднизон, обикновено се използват в случаите на остра астма, клинично значими странични ефекти върху растежа на костите, хипофизата-надбъбречната ос на пациента [33]. В същото време, не инхалаторни или системни кортикостероиди не предотвратяват появата на структурни промени в дихателните пътища на астма на всяка тежест.

Напълно неприемливо използване при лечението на пациенти с астма, депозиран стероиди (дексаметазон, кеналог, polkortolon), тъй като те причиняват тежки потискане на надбъбречната функция и невъзможността за тяхното назначаване от модела на променлив. Тези лекарства са най-честата причина за стероиден диабет.

Неопределени steroidosberegayuschy ефект в кромони (INTA, tayled) и кетотифен (Задитен).

Най-безопасните инхалаторни кортикостероиди при деца, бременни жени и възрастни с астма е призната отдавна будезонид [34].

Сух прах Pulmicort-Turbuhaler се предписва на деца с астма на възраст 6 години и окачване Pulmicort-мъглявина - пациенти на възраст 1 година. Продължителната употреба на лекарството (над 52 седмици) при лечение на възрастни и деца с персистираща и тежка астма гравитацията поток не предизвиква потискане на оста хипофиза-надбъбречна и насърчава пълното премахване на системни кортикостероиди в 91% от тези пациенти [35].

J. цена и др. steroidosberegayuschy потвърждава ефекта на друг инхалатор GCS - флутиказонпропионат в лечението на 31 деца (средна възраст - 8 години) със стабилна астма са разделени в две групи: пациенти от първата група получават мъглявина флутиказон (0.5 мг / 2 мл, 2 пъти дневно ), а другата - преднизолон - 1 пъти (2 мг / кг / ден за 4 дни [максимум 40 мг] и 1 мг / кг / ден 3 дни [максимум 20 мг]) [36]. Мъглявина флутиказон потискат хипофиза-надбъбречна ос е значително по-малко от таблетирани преднизолон.

През последните години, показва защитен ефект на ултравиолетовите лъчи в появата на Th1-медиирани заболявания, включително Диабет тип 1 [37]. Може би, тук играе ролята на синтез на витамин D в кожата. Известно е, че повече от 90% на плазменото ниво на витамин D се произвежда ендогенно в човека през кожата поради излагане на UV лъчи [38]. Изразено предположения за връзката между намаляването на честотата на диабет тип 1 и прием на витамин D при деца под една година [39, 40].

Съвременната медицина е обосновал необходимостта от назначаване на витамин D при всички пациенти с астма, получаващи системни кортикостероиди и са във връзка с високия риск от GCS остеопороза, предизвикана от [16].

През последните години е имало съобщения за нови групи лекарства (инхибитори на активността на ядрения фактор - NF-капа В, активатори ЗОП&гама - рецептори и т.н.), които могат да повлияят на сложни имунопатологични реакциите се развиват в астма, диабет и други заболявания [40, 41] ...

По този начин, пациенти, страдащи от AD и диабет, е необходимо и двете профилактика на усложненията могат да бъдат провеждани по-рано своевременно коригиране терапия, за предпочитане с максимален прием освен нужда от системни кортикостероиди. За да се постигне контрол над астма и диабет най-голямо значение трябва да се дава на такива фактори като диета на пациента, липса на физическа активност изключение на борбата със затлъстяването и тютюнопушенето.

Хората, които страдат от астма и диабет, незабавно следва да се посочи Antiasthma оптимална терапия чрез използване на съвременни препарати може да се използва като позволява по-ниски дози на кортикостероиди.

Статията е публикувана в списание "лекуващия лекар"