Използване на двуфазен инсулин аспарт при лечение на пациенти с диабет тип 2 диабет

Съдържание

• Автори:
• Mb antsiferov, md, професор
• Lg dorofeeva
• Ендокринологични диспансер Министерството на здравеопазването в Москва
• литература

Автори:

MB Antsiferov, MD, професор

LG Dorofeeva

Ендокринологични диспансер Министерството на здравеопазването в Москва

Диабет тип 2 (DM) е един от най-честите хронични заболявания и не-инфекциозен характер епидемия. В момента около 200 милиона души по света страдат от това заболяване. Брой страда диабет расте с 5-7%, а се удвоява на всеки 15 години. CD се характеризира с ранно увреждане и висока смъртност на пациентите поради края съдови усложнения. Този факт поставя заболяването в редица социално значими. Сред пациентите с това заболяване при пациенти с диабет тип 2 съставлява повече от 90%.

В основата на патофизиологични нарушения при диабет тип 2 са две основни дефекти - инсулинова резистентност и дисфункция &бета - панкреатични клетки (увредено секретиране на инсулин и относителен недостиг на инсулин). Тези две разстройства са много тясно свързани и първоначално да доведат до увеличаване на нивата на кръвната захар след хранене (постпрандиална гликемия - PPG), а по-късно до хипергликемия на гладно. Освен това, намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин.

Международната федерация по диабет (IDF) разработи насоки за регулиращи терапевтична цел при диабет тип 2 (таблица.), Изхождайки от които е възможно да се определят индивидуалните цели за подобряване на обезщетение заболяване.

Таблица. Терапевтични цели в захарен диабет тип 2

Строг контрол на глюкозата е от първостепенно значение да се намали рискът от микро- и макроваскуларни усложнения на диабет тип 2. Въпреки това, тъй като резултатите от проспективно Диабет проучването на Обединеното кралство (в UKPDS), като диабет тип 2 с напредването става все по-трудно да се поддържа оптимално ниво на кръвната глюкоза на гладно (FPG) и гликиран хемоглобин (HbA1c) само с хипокалорична диета, упражнения. В този случай, назначените орални хипогликемични средства (TTS). Основната цел при лечението на диабет тип 2 - да се поддържа най-близко до нормалното ниво на кръвната захар (глюкоза).

Понастоящем за лечение на диабет тип 2, следните OADs група.

Лекарства, които повишават секрецията на инсулин от панкреаса. Към тази група принадлежат OADs сулфонилуреи (PSM) - глибенкламид (MANNINO), гликлазид (Diabeton CF), глимепирид (Амарил, Glemaz) глихидон (Glyurenorm) и прандиални глюкозни регулатори (глиниди) - репаглинид (NovoNorm®). Всеки един от тези продукти има свои собствени характеристики, отнасящи се главно до продължителността на действие. Чрез увеличаване на стимулиране на инсулин от панкреаса, тези лекарства намаляват нивото на кръвната глюкоза.

Лекарства, които подобряват чувствителността към инсулин. Тази група от лекарства включват бигуанидите и инсулин sensitayzery (тиазолидиндиони). Основният представител на групата е бигуанид метформин (Glucophage, Siofor, Bagomet, Metfogamma). Метформин намалява производството на глюкоза от черния дроб в резултат на инхибиране на глюконеогенезата, подобрява поглъщането на глюкоза от периферните тъкани без стимулиране на секрецията на инсулин от панкреаса. Метформин е лекарство на избор при лечение на пациенти с диабет тип 2 и наднормено тегло. Лекарството се използва успешно в комбинация с други TTS и инсулин.

Подгрупа инсулин sensitayzerov (тиазолидиндиони) представено пиоглитазон (Actos) и розиглитазон (Avandia).

Лекарства, които намаляват абсорбцията на въглехидрати в червата. Тази група включва акарбоза (Glyukobay), който е инхибитор &алфа - глюкозидаза. Акарбоза предотвратява повишаването на нивата на кръвната захар след хранене поради инхибиране на абсорбция на въглехидрати, идващи от храната в тънките черва.

Комбинирани продукти. Те се състоят от няколко компонента, те включват, например, Glibomet (глибурид + метформин), Avandamet (розиглитазон + метформин).

Въпреки това, ефективното действие на много TTS се наблюдава само когато ви спести остатъчната секреция &бета - клетки. Прогресивно намаляване на функция &бета - клетки и инсулинова резистентност характеристика на диабет тип 2, предотвратяване постигане на желания ефект дори с комбинирана терапия няколко TTS. В този случай, най-доброто разположение в арсенала на възможностите за лечение е инсулин. Един от изводите от проучването UKPDS казва:. "Ние не започне лечение с инсулин, както по-рано и по-агресивен, колкото е необходимо" [2]

Поддържането на нивото на гликирания хемоглобин в рамките на препоръчаните целеви стойности (< 7,0% - по рекомендациям Американской диабетической ассоциации- ё 6,5% - по рекомендациям Международной федерации диабета, Американской ассоциации клинической эндокринологии, Минздравсоцразвития Российской Федерации) снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД [5-8]. Однако в последние годы появляется все больше доказательств роли ППГ как независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [9]. Эти данные очень важны в клинической практике, так как пациенты с уровнем ГКН, близким к целевым значениям, могут при этом иметь высокий уровень ППГ [10, 11]. Действительно, было показано, что при уровне HbA1c < 7,3% более 70% общего уровня гипергликемии приходится на ППГ [12]. Следовательно, пациентам необходимо назначать более интенсивные режимы терапии, направленные на контроль как ГКН, так и ППГ, объясняя им важность целенаправленного контроля ППГ и уровня HbA1c [13]. Базис-болюсные режимы терапии с прандиальным введением инсулинов короткой продолжительности действия и одной или двумя инъекциями базального инсулина являются одним из возможных вариантов интенсификации инсулинотерапии для достижения рекомендованных целей гликемического контроля. Однако такой вариант начала инсулинотерапии сложен ввиду выполнения многократных инъекций. Кроме того, базис-болюсная терапия не всегда показана пациентам на ранних стадиях СД 2 типа с сохранной остаточной функцией &beta--клеток [14]. Режим однократного введения базального инсулина или базального инсулинового аналога также может быть эффективным и практичным вариантом старта инсулинотерапии, когда терапия только ПССП уже не позволяет поддерживать удовлетворительный контроль гликемии [15, 16]. Хотя около 58% пациентов на таком режиме терапии достигают целевого уровня HbA1c < 7%, постпрандиальные значения гликемии могут оставаться высокими [17, 18].

За да се подобри контрола ВСР HCN, като се поддържа в оптимални стойности препоръчва за пациенти с диабет тип 2 е инсулин използване двуфазни инсулинови аналози.

бифазен инсулин аспарт (NovoMiks® 30 - Novo Nordisk, Дания) е смесена формулировка, съдържаща 30% разтворим и 70% кристален инсулин аспарт протамин (Фигура 1.). Първият компонент е действие ultrashort намалява нивото на кръвната захар след хранене, а вторият - осигурява базално (дълго) необходимостта от инсулин. Комбинацията от инсулин с бързо и бавно-компоненти позволява да възпроизвежда профила на физиологичен инсулинова секреция. Терапия с NovoMiks® 30 при пациенти с диабет тип 2 с неадекватен гликемичен контрол при пациенти, приемащи PTS в под- и максимален dozah- с незадоволителен контрол на PPG на фона на terapii- в случай на чести, повтарящи се gipoglikemiy- пациенти, които по обективни причини, е трудно да продължа интензивна инсулинова терапия.

Потенциалните ползи от използването на NovoMiks®30 лекарството при пациенти с диабет тип 2 са били оценени в няколко международни изследвания.

Фигура 1. Дневните профили на гликемия в 1 и 2 групи пациенти в началото и след 3.5 месеца на фона на лечение с 30 NovoMiks

Изследването на действие (постигане на контрол Чрез инсулин плюс перорални средства) в сравнение интензификация OADs терапия с инсулин в режим на две инжекции [32]. Проучването е продължило 24 седмици. В нея бяха включени пациенти с диабет тип 2, които не са постигнали целите на HbA1c на фона на терапия TTS.

До края на проучването 76% от пациентите са били в състояние да постигне целевата НЬА1с < 7% в группе применения сочетания НовоМикс® 30 + ПССП по сравнению с 24% пациентов, получавших терапию только ПССП. Больше пациентов СД 2 типа и неудовлетворительным контролем на фоне терапии двумя ПССП смогли достичь рекомендуемых целевых уровней HbA1c на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30 в сочетании с метформином и пиоглитазоном.

Проучването Kabadi & Kabadi [27] проучи възможността за подобряване на гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2 при определяне тях инсулин NovoMiks® 30 в един режим на инжектиране в комбинация с метформин, или двете PSM OADs. В неговите 46 мъже с диабет тип 2 на възраст 45-70 години с нивата на HbA1c са включени > 7,5%. продължителност на проучването е 6 месеца. Първоначално пациентите получават самостоятелно метформин (2,500 мг / г), или само глимепирид (8 мг / ден), или комбинация от тези лекарства (2500 мг / ден + 8 мг / ден).

По време на проучването пациентите продължават да получават първите с добавянето на терапия OADs NovoMiks® препарат 30 (п = 38). 8 пациенти са преминали на плацебо лечение NovoMiks® + 30 OADs анулиране. В изходните нива телесно тегло и НЬА1с не се различава значително между групите.

След 6 месеца в пациенти от всички групи показват значително намаляване на НЬА1с, включително пациенти, получаващи плацебо + NovoMiks® 30. цели за контрол (HbA1c < 7%) были достигнуты пациентами всех групп. Эпизодов тяжелых гипогликемий ни в одной группе зафиксировано не было.

Така, инсулинова терапия NovoMiks® 30 в един режим на инжектиране да се гарантира, че всички групи възможността за постигане на целевата стойност за НЬА1с < 7,0% и глюкозы в плазме натощак (ГПН) 5-7,2 ммоль/л. Меньшая доза инсулина отмечалась на фоне комбинированной терапии препаратом НовоМикс® 30 с метформином и ПСМ.

Изследването PREFER [33] сравнява ефикасността на две обещаващ режим на терапия инсулинови аналози: NovoMiks® 30 в режим на две инжекции и базално-болус терапия (Levemir® + NovoRapid®). продължителност на проучването е 26 седмици. Той е включен 715 пациенти с диабет тип 2 с нивото на 7% < HbA1c < 12%, ранее получавших только терапию ПССП (72%) или в комбинации с инсулином гларгином (Лантус) или НПХ-инсулин.

30 NovoMiks® инсулинова терапия (п = 178) започва с две инжекции на ден (0.2 IU / кг преди закуска и 0.1 U / кг преди вечеря). Basal-болус лечение (п = 537) започва с единична инжекция Levemir® инсулин (10 IU, или 14 IU ако BMI > 32 кг / м2) плюс NovoRapid® прандиален инсулин. Дозите са избрани поотделно в съотношение 3: 2: 1 (в закуска, обяд и вечеря, съответно). TTS отменени и в двете групи.

И двата режима на лечение инсулинови аналози направиха възможно сигурно постигане на целеното ниво на НЬА1с 7,0%: 50% в инсулинова терапия NovoMiks® 30 и 60% в инсулинова терапия Levemir® и NovoRapid® при пациенти T2DM. Пациентите, които не са лекувани с инсулин, постигнати равно гликемичен контрол по време на лечение с аналог двуфазна и базално-болус терапия.

Средната стойност е подобна като HCN: 8.05 ммола / L по време на лечение с инсулин NovoMiks® 30 и 8.27 ммол / л фон базално-болус инсулинова терапия Levemir® и NovoRapid® (р = 0.345). хипогликемия честота е ниска и сравнима за двете схеми инсулинови аналози.

Целта рандомизирано, отворено и паралелни групи проучване Euromix [24] е да се сравни ефикасността на две сигурност видове терапия инсулинови аналози в 255 пациенти с диабет тип 2: инсулинови NovoMiks® 30 в режим на две инжекции в комбинация с метформин (п = 128) и Lantus инсулин в един режим на инжектиране в комбинация с глимепирид един път на ден (п = 127). Първичната крайна точка на проучването е разликата в динамиката на понижаване на НЬА1с между групите след 26 седмици лечение.

Фигура 2. Динамика на растеж обедна глюкоза в началото и след 3.5 месеца на фона на лечение с 30 NovoMiks

Изследванията показват, че началото на лечение с инсулин при използване на двуфазна аналог NovoMiks® 30 двоен режим в комбинация с метформин осигурява по-маркиран намаляване на НЬА1с нивата и растежна среда прандиалната гликемия при пациенти с диабет тип 2 в сравнение с Lantus инсулинов аналог терапия в един режим на инжектиране в комбинация с глимепирид.

Проведохме проучване, проведено в 10-те административни области на Москва, за да проучи ефективността на лекарството NovoMiks® 30 в ежедневната клинична практика в продължение на 3,5 месеца в 3000 пациенти с диабет тип 2 с неадекватен гликемичен ниво на фона на предишната терапия.

309 профили бяха избрани за крайния анализ чрез случайни проби (всяка 10-та профил). Продължителността на диабет тип 2 е 11.5 ± 1.5 години. Преди да прехвърли NovoMiks® 30 пациенти получават монотерапия OADs или комбинирана терапия с инсулин OADs. Нивото на НЬА1с в общ група пациенти първоначално е 9,3 ± 1,5%. По време на проучването, пациентите бяха разделени на две групи: първата група от пациентите са получили 30 NovoMiks® две инжекции в комбинация с PTS, в 2-ри - NovoMiks® 30 в три инжекции без OADs.

Фигура 3. Динамика на прандиален глюкозен растеж в началото и след 3.5 месеца на фона на лечение с 30 NovoMiks®

Група 1 се състои от 250 пациенти (195 жени / 55 мъже), средната продължителност на заболяването - 11.5 ± 6.2 години на възраст, първоначалното ниво на НЬА1с 9,3 ± 1,8%, HCN 9.9 ± 2.3 ммол / л, ВСР 11.7 ± 2.7 ммол / л. Тази група получава 30 NovoMiks® две инжекции преди закуска и преди вечеря в комбинация с OADs представени сулфонилкарбамид и метформин при максимални дози.

В група 2 са включени 59 пациенти (44 жени / 15 мъжки) със средна продължителност на заболяването от 11.7 ± 7.8 години, изходните нива на НЬА1с 9,4 ± 1,8%, HCN 9.5 ± 2.5 ммол / л, ВСР 11.3 ± 2.6 ммол / л. Тази група от пациентите са получили 30 режим NovoMiks® три инжекции преди основните хранения.

Анализът на данните показа, че по време на наблюдението и в двете групи значително подобрени характеристики на дневна гликемичен профил (8 точки), както са определени в процеса на самоконтрол (р < 0,02) (рис. 1, 2), и HbA1c.

значително намаляване в растежна среда прандиалната гликемия се наблюдава (средно увеличение на гликемия preprandialnogo 90 минути след прилагане pischi- стр < 0,04) в сравнении с исходными значениями (p < 0,01) в обеих группах пациентов (рис. 3).

Фигура 4. Динамика на НЬА1с на базовата линия и след 3.5 месеца на фона на лечение с 30 NovoMiks®

В края на изследването в двете групи пациенти ниво НЬА1с спадна до 7,5 ± 0,8% (фиг. 4).

По този начин, данни за използването на двуфазна инсулинов аналог NovoMiks® 30 в практиката при лечението на пациенти с диабет тип 2, водят до следните изводи.

Като се започне с единична инжекция терапия NovoMiks® 30 в допълнение към PTS позволява ефективно постигане на желания контрол на заболяванията.

Задълбочаването терапия NovoMiks® 30 до две или три инжекции може да се постигне целевото равнище при повечето пациенти, без да се увеличава рискът от хипогликемия.

PPG контрол и подобряване на липидния профил на терапия двуфазна аналог NovoMiks® 30 може потенциално да намали риска от сърдечно-съдови усложнения.

PPG контрол е важен компонент на управлението на диабет.

Инсулинова терапия е необходимо не само своевременно да се започне, но също така да засили времето.

литература

Riddle М. В. тактика за диабет тип 2. Ендокринолог Metab Clin North Am. 1997 26: 659-677.

Turner R. С, Бракувани C. A., Frighi V. и др. За Групата на UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). JAMA. 1999- 281: 2005-2012.

Chan J. L., Ейбръхамсън М. J. Pharmacological управление на тип 2 захарен диабет // Mayo Clin Proc. 2003- 78: 459-467.

Weyer С, Bogardus C. et al.// J. Clin Invest. 1999- 104: 787-794.

Stratton I. М., Adler A. J., Neil Н. А. и сътр. UKPDS 35: проспективно наблюдателно проучване // Br Med J. 2000 321: 405-412.

Европейска група Диабет политика 1999 Наръчник на работния плот за захарен диабет тип 2. Диабет Med. 1999- 16: 716-730.

Американската диабетна асоциация. Норми за медицински грижи при диабет. Грижа за диабет. 2005 28 (Suppl1): 4-36.

Американски колеж в Клинични Ендокринолози. Медицински препоръки за лечение на захарен диабет. 2002 актуализация.

Endocr Pract. 2002- 8 (Suppl 1): 40-83.

Gerich J. Е. Arch Intern Med. 2003- 163: 1306-1316.

Ceriello А. Diabetologia. 2003- 46 (Suppl 1): 9-16.

Monnier L., Łapiński Н., Collette С Diabetes Care. 2003- 26: 881-885.

Landgraf R. Diabet Vetab Res Rev. 2004- 20 (Suppl 2): ​​9-12.

Ейбръхамсън М. J. Arch Intern Med. 2004- 164: 486-491.

Lebovitz Н. Е. Диабет Rev. 1999- 7: 139-153.

Riddle М. В. Am J Med. 2004- 116 (Suppl 3A): 10-16.

Розенщок J. Am J Med. 2004- 116 (Suppl 3A): 10-16.

Riddle М. В., Розенщок J., J. Gerish Diabetes Care. 2003- 26: 3080-3086.

Fritsche A., Schweitzer М. A., Haring H. U. Ann Intern Med. 2003- 138: 952-959.

Bell D. S., Clements R. S. и др. Arch Intern Med. 1991- 151: 2265-2269.

Owens D. R., Zinman В., Bolli G. B. Lancet. 2001- 358: 739-746.

Heller S. Int J Obes. 2002- 26 (Suppl 3): 31-36.

Bolli G. В., Di Marchi R. D., Park G. D. и др. Diabetologia. 1999- 42: 1151-1167.

Weyer С, Heise Т., Heinemann L. Diabetes Care. 1997 20: 1612-1614.

Lund и сътр. Diabetologia 2006- 49 (Suppl 1): 600.

Garber и сътр. Диабет Obes Metab. 2006- 8: ​​58-66.

Кило и сътр. J диабет усложнения. 2003- 17: 307-13.

Kabadi & Kabadi. Diabetes Res Clin Prac. 2006- 72 (3): 265-270.

Naiker и сътр. Diabetologia. 2006- 49 (Suppl 1): 599.

Gasher Б. Hirsch I. Arch Intern Med. 1998- 158: 134-140.

Ohkubo Y. Kishikawa Н. и др. Diabetes Res Clin Pract. 1995- 28: 103-117.

Hermansen К., Vaaler S., Madsbad S. метаболизма. 2002- 51 (7): 896-900.

Raskin и сътр. Диабет. 2006- 55 (доп 1): 131.

Liebl и сътр. Диабет. 2006- 55 (Suppl 1): 123.

Статията е публикувана в списание Лекуващият лекар