Комбинирана терапия на диабет тип 2. Ролята и мястото на таблетни форми

Съдържание

• данни
• литература

захарен диабет (SD) - група на метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия резултат от нарушена секреция на инсулин, инсулин действие или двата фактора (СЗО, 1999). Разпространението на болестта в страната ни и в света се увеличава за сметка на Диабет тип 2. В основата на това заболяване е наличието на двете инсулинова резистентност, и нарушение на секрецията му. диабет тип 2 (по-специално инсулин) е част от така наречения метаболитен синдром (MS), която е висцерално затлъстяване, дислипидемия (увеличение на триглицеридите (TG), ниска плътност на липопротеин холестерол (LDL-C), понижаващи холестерола липопротеините с висока плътност (HS- HDL), хипертония. MS и диабет тип 2 (като един от нейните проявления) са водещите причини за смърт в развитите страни от Европа и Северна Америка. Освен това, през 90-те години на миналия век, смъртността от диабет тип 2 е ° lonno увеличава. голям брой пациенти с диабет тип 2 деактивиране или умират поради сърдечно-съдови усложнения [1].

и днес патогенезата на усложнения от диабет тип 2 се определя в рамките на международно, многоцентрово, проспективни клинични проучвания (декодира, UKPDS, Хелзинки Полицаи проучване, Кумамото Проучване и т.н.), както и в лабораторни модели. В основата на появата на усложнения от диабет са инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и изравнителната хипергликемия, която настъпва на първо място, след хранене. развитие T2DM претърпява брой последователни стъпки, което е краен стабилен намаляването на инсулиновата секреция (фиг. 1). В тази връзка, една от основните задачи на лечение на диабет тип 2, е да поддържа нормогликемия не само, но и запазването на резервен капацитет &бета - панкреасни клетки. Тъй като разстройства на въглехидратния метаболизъм не са единствените прояви на диабет, хипергликемия и инсулинова резистентност и да доведе до всички видове нарушения на метаболизма, диабет компенсация се извършва в няколко посоки.

През юли 2006 г., в рамките разработена от Американската диабетна асоциация (ADA), в сътрудничество с Европейската асоциация за изследване на диабета (на EASD) консенсус, по наше мнение, днешното положение в лечението на диабет тип 2 са записани (фиг. 1, 2).

Фиг. 1. Характеристики на секрецията на инсулин и нивото на инсулинова резистентност на различни етапи от разстройства на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет тип 2

Така че:

1. Тъй като диабет тип 2 в повечето случаи, свързани със затлъстяване и инсулинова резистентност (IR), и не-фармакологични методи не позволяват да държи нормогликемия дълго време за поява на болестта е целесъобразно метформин.

Първият етап (началото на терапията) - промяна в начина на живот и хранене с нормализиране на телесното тегло (BW). За ефективно поддържа нормогликемия и това положителният ефект върху намаляването на MT метформин е първата линия на лекарство за лечение на диабет тип 2. Метформин функция - ниската си цена, няма риск от хипогликемия.

Известно е, че метформин е понастоящем само лекарството на бигуанид група. Началото на успешните си дати за прилагането от 1957 g.- сега извършва повече от 10,000 оригинални творби, които са доказали своята ефикасност и безопасност. Основното действие на метформин може да се дефинира като антихипергликемична и не глюкоза понижаване [3, 4]. Това доказва, че метформин намалява производството на глюкоза от черния дроб клетки увеличава използването на глюкозата от периферните тъкани (предимно мускули) и намалява постпрандиалната гликемия чрез активиране анаеробна гликолиза в тънките черва и забавяне на червата абсорбират-ТА. Тези механизми позволяват успешното използване на лекарството с началото на заболяването, което се увеличи производството на глюкоза от черния дроб е основната причина за хипергликемия на гладно. Метформин води до блокиране на ключови ензими в глюконеогенезата и гликогенолизата (пируват карбоксилаза, глюкоза-6-фосфатаза, и т.н.), повишаване синтеза на гликоген. Всичко това води до намаляване на кръвна захар. Важно е също, че метформин има ефект както върху инсулиновите рецептори, увеличаване на техния афинитет и повишава активността на киназа и фосфорилирането &бета - рецепторни субединици. Също повишена синтеза на ключови ензими, отговорни за преместване на глюкозни транспортери, което води до увеличаване на поглъщането му от чернодробните клетки, мускулна и мастна тъкан. Намаляване периферна TS води до нормализиране на метаболизма и усвояването на глюкоза от мускулите, черния дроб и мастната тъкан, предотвратява развитието на късни усложнения на хипергликемия и тип 2 диабет.

Антихипергликемична ефект на метформин е очевидно поради неговите действия в стомашно-чревния тракт (GIT). актове на лекарството в чревната лигавица, стимулира активирането на анаеробна гликолиза. Получени глюкоза активно от храна се превръща в лактат, който влиза в черния дроб и са включени в следващите метаболитни процеси. Важно е, че такова натрупване на лактат не системен ефект, рискът от лактатна ацидоза почти не се увеличава. Друг механизъм на действие на метформин върху прандиалната гликемия е неговото влияние върху глюкозни транспортери и забавяне на скоростта на абсорбция на глюкоза.

Ние вече отбелязано ефективността на метформин във връзка с инсулинова резистентност. Метформин намалява нивото на TG (до 30-45%), свободни мастни киселини (FFA) (10-17%), забавя процеса на липолизата.

Клинични и метаболитно действие на метформин е отразено потвърждение през UKPDS и други проучвания [5].

Както вече бе отбелязано, Метформин е избор на лекарството в 2 пациенти с диабет тип с наднормено тегло или абдоминално затлъстяване (измерване на талията / измерване хип (m / OB) > 1 при мъжете и > 0,85 при жените, OT > 94 и 80 cm, съответно). лечение Drug започне с доза от 500 мг (по време на обяд или вечер), максималната доза може да бъде до 2,5-3 г / дневно в разделени дози.

Поради натрупването на лактат при пациенти, получаващи метформин лекарство не се препоръчва за употреба при тежки сърдечно-съдови заболявания, както и лица с хипоксия на всеки етиология и при чернодробна дисфункция. Въпреки това, през последните години, са били докладвани случаи на фатална лактатна ацидоза. Честотата на лактатна ацидоза при метформин средно 0.03 случаи на 1000 patsento години. Всички случаи на лактатна ацидоза при последните 10 години, приемащи метформин, свързани с нарушаването на лекарството. Нямаше никаква връзка между дозата на лекарството и развитието на лактатна ацидоза. Трябва да се помни, че пациенти в напреднала възраст могат да намалят терапевтична доза от лекарството, поради намалението на бъбречната функция.

Метформин като първа линия на терапия при лечение на диабет тип 2 има някои предимства. Така че, общо взето само подобряване на ендогенен инсулин действие при лечението на това лекарство не може да бъде развитие на хипогликемични състояния. В асимптоматични през T2DM (не прояви на хипергликемия) също изисква често самостоятелно проследяване на кръвната глюкоза.

2. След 3-4 месеца от началото на ефективността на метформин компенсация на въглехидратния метаболизъм трябва да бъдат оценени от нивото на гликиран хемоглобин. В случаи увеличението на повече от 7% (което съответства на риска от развитието на болестта на макроваскуларни усложнения и може да повлияе на развитието на микроангиопатия) препоръчително засили лечение.

Вторият етап (допълнителна терапия) след неуспех на лечението с метформин е препоръчително да се добави "базално" инсулин - това е евтин, подобрява параметрите на липидния профил, но изисква самоконтрол и да причини хипогликемия, производни на сулфонилурея (PSM) - те са евтини, но допринасят за увеличаване на теглото и причина хипогликемия или глитазони - те са скъпи, но не доведе до хипогликемия. Ако не целеви гликемични параметри целесъобразно фармакотерапия амплификация (фиг. 1), за да се поддържат нормални параметри глюкозния метаболизъм.

Преди 2007 г., една от следващите стъпки ще бъде назначаването на лекарства от групата на тиазолидиндиони. Въпреки това, по това време получила данни за ефикасността и безопасността на този клас лекарства (особено свой представител - розиглитазон) принуждават много лекари да се откаже от използването на глитазони в тип 2 диабет. Към днешна дата, тези данни показват повишен риск от сърдечно-съдови инциденти (например остър инфаркт на миокарда (AMI) или хронична сърдечна недостатъчност (CHF)) за лечението на диабет тип 2. Тъй като, както е отбелязано по-горе, по-голямата част от пациентите с диабет тип 2 умират от сърдечно-съдови усложнения, използването на този клас става все по-проблематично при диабет тип 2.

Следователно, в следващия етап на терапия може да бъде или присвояване сулфонилурейни производни или екзогенен инсулин.

Производни на сулфонилурея - клас на орални хипогликемични средства (TTS), които имат пряк стимулиращ ефект върху &бета - клетки на панкреаса. Повишената концентрация на инсулин, токсичност намаляване глюкоза води до увеличаване на използването на глюкозата и понижено глюконеогенезата тъкан. За 2006 г. в посочения по-горе база PubMed регистрирани повече от 6100 произведения с помощта на PSM, включително повече от 5000 пациенти с диабет тип 2. Сред най-активен срещу PSM &бета - RV е глибенкламид клетки. Това лекарство се прилага в доза от 2,5-5,0 мг 2 пъти на ден, обикновено в продължение на 30-40 минути преди хранене. Появата на 90-те години на миналия век доведе до микронизирани форми безопасни (минимален брой на хипогликемия), удобен (на лекарството в продължение на 10-15 минути преди хранене), ефективно (освобождаване на лекарство на 5 минути след прекратяване) тяхното използване при диабет тип 2. Така, възстановяване задача PSM инсулиновата секреция и по-специално микронизиран глибенкламид, води до подобряване на постпрандиална гликемия.

Вече отбелязахме, че патогенезата на хипергликемията при диабет тип 2 е сложен, като монотерапия TTS не донесе дългосрочен клиничен ефект. В тази връзка, най-рационално да се използва комбинация от средства, действащи на двете връзки на патогенезата на хипергликемия - TS и секреция разстройства [6, 7].

В това отношение интерес достоен за нова лекарствена форма, регистрирана в Руската федерация и половина години. Тази фиксирана комбинация микронизиран глибенкламид в дози от 2.5 и 5.0 мг до 500 мг метформин, при условие под Glyukovans търговското наименование [8, 9].

Основните характеристики на състава: бионаличността на всеки компонент формулировка е идентична на свободна комбинация от метформин и глибенкламид, по-бързо достигане на Стах Glyukovansa глибенкламид в състава, като се поддържа фармакокинетиката на метформин и бързо микронизирана форма на глибенкламид позволява да се вземат лекарства преди хранене поради по-бързо начало на пикова активност глибенкламид.

Посочените по-горе ефекти глюкосериите Ванс възможни не само за постигане на по-добри гликемични стойности при диабет тип 2, но също така и за подобряване на качеството на живот на пациентите, опростяване на схема получаване хипогликемични лекарства. Клинични изследвания, използващи Glyukovansa позволяват да се постигне по-добро стойности на кръвната захар при еквивалентни дози от отделни лечение на диабет тип 2 в комбинация с метформин и глибенкламид.

Въз основа на наличните понастоящем препоръките на федералната целева програма "Диабет", Международната федерация по диабет (ИОС), европейската и диабетна асоциация на американската (EASD и ADA), показанията са готови комбинации от PTS (включително Glyukovansa) могат да бъдат следните: монотерапия неефективност диабет тип 2 с перорален preparatami- агресивен курс на диабет тип 2 с бързо образуване oslozhneniy- присъствие относителни противопоказания за метформин или глибенкламид (по-малки концентрации на всеки от компонентите може да се постигне LU chshih гликемични параметри) - високо безопасността на лекарството, по-малките натоварването на инсулин апарат спрямо монотерапия PSM.

Анализ нашия собствен клиничен опит за използване на готови комбинации от PTS, включително Glyukovansa, трябва да се отбележи високата ефективност на лекарствените форми на данни, по-добро съответствие на пациенти, добра поносимост и висока безопасност.

Алтернативен дестинация може да служи допълнение PSM към метформин "базално" инсулин и инсулинови аналози модерен (гларжин, детемир) имат предимство пред инсулин NPH в по-малък (средно 30-40%) и ниска честота хипогликемия (40-50%) biovariabelnosti. Отношение към назначаването на "базалната" инсулин е нормализиране на глюкозата на гладно, което в някои случаи дава възможност да се постигне добра компенсация и глюкоза след хранене. В случай на повреда на тази терапия е благоприятно да се добави към терапия лечение secretogenic на (PSM), за да се постигне както нормална гликемия преди хранене, след хранене и (схема).

данни

Въз основа на ефектите на характеристиките фармакодинамика за намаляване на кръвната захар (средно 1.5%), не съществува риск от хипогликемия при монотерапия, допълнителни ефекти за намаляване на съдови събития и смъртност при пациенти с диабет тип 2, метформин се препоръчва за употреба като първа линия на лекарството през свят. Началната доза трябва да започне с 500-850 мг по време или след хранене (по-добре през нощта) с постепенно титриране на 500-850 мг седмично. Средната терапевтична доза може да варира 2000-2500 мг, повишаване на дозата над 3000 мг / ден е непрактично. Първият "тест" точка на ефикасността на лечението е да се нормализира глюкоза на гладно, което позволява да се намали издига постпрандиалните кръвната захар. Въпреки това, метформин може да има добър ефект за целия ден, че е. A., В допълнение към намаляване на чернодробна глюкоза през нощта, лекарството подобрява чувствителността на тъканите към инсулин във всички часа.

Метформин се понася добре, като не имат сериозни странични ефекти и риска от лактатна ацидоза е по-малко от 1 случай на 100,000 пациенти. С неефективността на тази терапия е следващата стъпка може да бъде или да се присъедини към "базално" инсулина, което в много случаи се ограничава от покачването на кръвната захар след хранене, или secretogenic позволява заедно с метформин за нормализиране както гликемия след хранене и през нощта. В случай на неефективност на веригата добавяне на "базално" инсулин ще доведе до създаването на "адекватно" фон, което позволява максимално използване на ресурси продуциращи клетки остатъчния инсулин, за да се възстанови физиологични стойности гликемичен.

литература

Wei М., Gaskill S. P., HaffnerS, Stern М.Р. // Diabetes Care, 1998- 21 :. 1167-72.

Beck-Nielsen Н., Groop L. С // J. Clin. Invest, 1994 94 :. 1714-721.

Wei М., Gaskill S. P., HaffnerS, Stern М. P. Ефекти на диабет и нива на glycae-миа на всякаква причина и сърдечно-съдовата смъртност // Diabetes Care, 1998- 21 :. 1167-72.

Dailey G. Е., Mohideen P., Fierdorek Е. Т. // Clin. Ther. 2002- 24: 1426-38.

UKPDS група (UKPDS 49). JAMA, 1999- 281: 2005-2012.

Marena S., Tagliaferro V., Montegrosso и сътр. // Diabet. Metab, 1994 20 :. 15-9.

Nagi D. К., Yudkin J. S. // Diabetes Care, 1993 16 (4): 621-629.

DeFronzo R. А. Фармакологична терапия на захарен диабет тип 2 // Ann Intern. Med. 1999- 131: 281-303.

Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. и др. // Diabet Med, 1999- 16 (12) :. 1016-1024.

Статията е публикувана в списание Лекуващият лекар