Руския национален консенсус "гестационен диабет: диагностика, лечение, постнатална грижа"

преобладаване гестационен диабет (HSD) увеличават постоянно по целия свят. HSD честота в общата популация цял варира от 1% до 14%, средно 7% [1-8]. Тези вариации се дължат на различията в методите за диагностика си и са пряко свързани с разпространението на захарен диабет тип 2 (T2DM) в определени етнически групи.

HAPO проучване (Хипергликемия и Нежеланите Бременност Резултати - хипергликемия и неблагоприятни последствия бременност). Проведени през 2000-2006 г. показват, че диагностичните критерии за GDM използвани изискват преразглеждане [9-12]. Така сред жените наблюдават неблагоприятни резултатите от бременността право пропорционално се увеличава като се започне от много по-ниско ниво на кръвната захар, отколкото в момента приема като тест HSD.

През 2008 г. в групи Пасадена (САЩ) Международната асоциация са били предложени на проучването на диабет и бременност (Международна асоциация по диабет и бременност изследователските групи (IADPSG)), за да обсъдят нови критерии за диагностициране на GDM въз основа на резултатите от проучването HAPO, което включва повече от 23 000 . бременни жени [13]. През 2010-2011. редица развити страни (. САЩ, Япония, Германия, Израел и т.н.) независимо прие тези нови критерии, като се ръководи от резултатите от изследването Наро и следните разпоредби на СЗО / IDF:

GDM е сериозен медицински и социален проблем, защото значително увеличава честотата на нежеланите резултатите от бременността за майката и плода (новородено);

GDM е рисков фактор за затлъстяване, диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания в майката и детето в бъдеще;

Бременност - състояние на физиологичен инсулинова резистентност, така че само по себе си е значителен рисков фактор за разстройства на въглехидратния метаболизъм;

понятието "STO", "демонстративен (новопоявил) диабет по време на бременност" и директно "HSD" изисква ясно дефиниране на клинична лаборатория;

Тя изисква общи стандарти за диагностика и лечение на заболявания на въглехидрати метаболизма на бременна-ност.

Експерти на Руската асоциация на ендокринолози и експерти на Руската асоциация по акушерство и гинекология в резултат на многократни обсъждания на въпроса са стигнали до извода, че приемането на нови критерии за диагностициране на GDM и други нарушения на въглехидратния метаболизъм по време на бременност. Това становище се основава на анализ на резултатите HAPO-голямата мултинационална проучването. Въз основа на консенсус на руския проект за консенсус за диагностика и лечение на GDM е създаден, която беше публикувана в списание "Диабет" (2012- 2: 2-6) и представен за обществено обсъждане.

31.05.2012, в рамките на VI All-руски конгрес по ендокринология "Съвременни технологии в ендокринологията" проведе среща сечение "Бременност и ендокринни заболявания", които се разглеждат и обсъждат с консенсус на проекта.

09.28.2012 в XIII All-руски научен форум "Майка и дете", на кръгла маса на тема "гестационен захарен диабет. Алианс акушер-ендокринолози ", които разглеждат на допълнения и коментари по проекта, получени по време на дискусията.

15.10.2012 се проведе редовно заседание на експертната работна група. Работната група, след обсъждане, стигна до необходимостта да се откаже от теста за глюкозен толеранс (ОГТТ) при бременни високо рискови групи (до 24 седмици на бременността). Причината за това са следните съображения:

критерии за приемане, препоръчани IADPSG, премахва понятието "стратификация" на бременни жени в риск;

доказателства база за точките "прекъсване" OGTT 75 г глюкоза в HAPO проучване се получава само за гестационна възраст 24-32 седмици.

дефиниция

HSD - заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, новодиагностициран по време на бременност, но не отговаря на условията LED "манифест" (Таблица 1, 2.).

Ако венозната плазма глюкоза на гладно <5,1 ммоль/л и через 1 час в ходе перорального ПГТТ <10,0 ммоль/л, а через 2 часа &ge-7,8 ммоль/л и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы.

Тълкуване на резултатите от тестовете проведени гинеколози, интернисти, общопрактикуващи лекари. не се изисква специален консултация с ендокринолог, за да инсталирате нарушение на въглехидратния метаболизъм по време на бременност.

Диагностика на нарушения на въглехидратния метаболизъм по време на бременност

Диагностика на разстройства на въглехидратния метаболизъм по време на бременност се провежда в две фази (Фиг. 1).

ФАЗА 1 - проведе в първата покана на лекар бременна.

Първият път, когато бременната жена при лекаря във всяка специалност в продължение на до 24 седмици е задължително да се проведе едно от следните изследвания:

венозна плазмената глюкоза на гладно (определяне на плазмената глюкоза венозна се извършва след предварително гладуване в продължение на най-малко 8 часа и не повече от 14 часа);

метод HbA1c определяне при използване сертифицирани в съответствие с Националната програма ликохемобглобинът стандартизация (NGSP) и стандартизирани в съответствие с референтната стойност, приета в DCCT (Diabetes Control и усложнения Study);

глюкоза кръвната плазма, по всяко време на деня, независимо от храната.

В този случай, ако в резултат на разследване съответства на категорията на явна (ново начало) диабет (таблица. 2), този тип е определен в съответствие с алгоритъм специализирана медицинска грижа за пациенти с диабет [14], и пациентът е незабавно се прехвърля за по-нататъшно позоваване ендокринолог.

Ако нивото на HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1, то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак &ge-5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (табл. 1).

Фаза 2 - проведено в периода 24-28 седмица от бременността.

Всички жени, които досега не са открили нарушения на въглехидратния метаболизъм в началото на бременността, между 24 и 28 седмици, държани ОГТТ със 75 г глюкоза. Най-доброто време за извършване на ОГТТ, според експерти, се счита за периода 24-26 седмици. В изключителни случаи, от 75 грама ОГТТ глюкоза може да се проведе на 32 седмици от бременността (висок риск за GDM, плодови размери според растеж в САЩ маси вътрематочна &GE-75-процентов САЩ признаци на диабетна fetopathy).

Правилата на OGTT

OGTT с 75 грама глюкоза натоварване е безопасен диагностичен тест за откриване на нарушения на въглехидратния метаболизъм по време на бременност.

Тълкуване на резултатите може да се извърши ОГТТ лекар за всяка специалност: акушер-гинеколог, гинеколог, интернист, общопрактикуващ лекар, ендокринолог.

Изпитването се провежда на фона на обичайната захранване (не по-малко от 150 грама въглехидрат на ден) в продължение на поне 3 дни преди изследването. Тестът се провежда на празен стомах сутрин след 8-14 часа сутрин на гладно. Последното хранене трябва да съдържа 30-50 г въглехидрати. Питейна вода не е забранено. По време на теста пациентът трябва да седне. Пушенето е забранено до приключване на теста. Лекарства, повлияващи ниво на кръвна глюкоза (мултивитамини препарати и желязо, съдържаща въглехидрати, глюкокортикоиди, &бета - блокери, &бета - агонисти), ако е възможно, трябва да се вземат след края на теста.

ОГТТ не се извършва:

по време на ранна токсикоза на бременността (гадене, повръщане);

ако е необходимо стриктно спазване залежаване (това изпитване се извършва до режим на разширение на двигателя);

на фона на остра възпалителна или инфекциозно заболяване;

при обостряне на хроничен панкреатит или присъствие дъмпинг синдром (синдром резекция на стомаха).

Определяне на венозната плазма глюкоза се извършва само в лабораторията на биохимични анализатори или глюкоза анализатори. Използването на преносим самоконтрол (глюкомери) е забранен за теста.

вземане на кръвни проби се извършва в студена тръба (за предпочитане вакуум), съдържащи консерванти: натриев флуорид (6 мг на 1 мл кръв) като инхибитор за предотвратяване на спонтанен енолаза гликолиза, както и EDTA или натриев цитрат като антикоагулант. Епруветката се поставя в ледена вода. След това веднага (не по-късно от следващите 30 минути) в кръвта се центрофугира за отделяне на плазмата и оформени елементи. Плазмата се прехвърля в друга пластмасова тръба. В този биологична течност и определяне на глюкоза се прави.

Етапите на теста

1-ви етап. След вземане на проби първата проба на венозна ниво плазмената глюкоза на гладно се измерва веднага, като при получаване на резултатите, което показва, симптоматична (ново начало) диабет или GDM, натоварване допълнително глюкоза не се извършва и тестът се прекратява. Ако е невъзможно бързото определяне на тест ниво на глюкоза продължава и доведен до своя край.

2-ри етап. Чрез продължаване на пациента трябва да се тества в продължение на 5 минути, за да се пие глюкоза разтвор, състоящ се от 75 г сух (безводен или анхидрит) глюкоза разтваря в 250-300 мл топла (37-40 ° С) питейна газирани (или дестилирана) вода. Ако използвате глюкоза монохидрат, за теста трябва да е 82,5 грама. Да започне да получава разтвор на глюкоза се смята за началото на теста.

Трети етап. Следните кръвни проби за определяне на нивото на глюкоза във венозната плазма се взема след 1 и 2 часа след глюкозен товар. При получаване на резултатите, което показва HSD след втора вземане на кръв, тестът се прекратява.

Пример диагностични състави

Гестационен диабет (инсулин).

Мениджмънт и лечение на бременни жени с GDM

Системи за наблюдение гинеколози, интернисти, общопрактикуващи лекари в 1-2 седмици:

диета терапия с пълно изключване на въглехидрати ограничение zhirov- и равномерно разпределение на дневното количество на храна за 4-6 приеми;

доза от аеробни упражнения под формата на ходене най-малко 150 минути на седмица, плуване в басейна;

пациент самоконтрол се извършва, резултатите, предвидени от лекаря (таблица. 3). Самоконтрол свързана с определяне:

likemii използване на преносими устройства (глюкомери) гладно преди и след 1 час след основните хранения;

Кетонурия или ketonemia сутрин на гладно;

кръвно налягане;

фетални движения;

телесно тегло;

водене на дневник на самоконтрол и хранителен дневник.

Когато Кетонурия и въвеждане ketonemia на допълнителен прием на въглехидрати (&asymp-15гр) преди лягане или през нощта.

Показания за инсулин

Невъзможността да се постигне целта нива на глюкоза в кръвта (две или повече нецелеви гликемия стойности) в рамките на 1-2 седмици на самоконтрол (таблица. 3).

Признаци на диабетна fetopathy съгласно експерт ултразвук, който е косвени доказателства за хронична хипергликемия [15-19].

Идентификация ултразвукови признаци на диабетна fetopathy изисква незабавна корекция на власт, и, ако е възможно, ежедневно проследяване на кръвната захар (CGMS).

Ултразвукови признаци на диабетна fetopathy

Голям плодове (диаметър размер корема &GE-75 персентил).

Хепато-спленомегалия.

Кардиомегалия / кардиомиопатия.

Dvukonturnost фетален глава.

Оток и удебеляване на подкожна мазнина слой.

Удебеляване на шийните гънките.

Новодиагностицирана или увеличаване Polyhydramnios при диагностициране на GDM (в случай на изключване на други причини за Polyhydramnios).

В назначаването на инсулин бременна заедно водещ ендокринолог / интернист и гинеколог. Схема инсулин и инсулин тип формулировка (раздел. 4) са определени в зависимост от себе си на гликемия данни. Пациентът режим терапия на интензифицирано инсулиново провежда самостоятелно гликемия за най-малко 8 пъти на ден (на празен стомах преди хранене, след 1 час след хранене, преди лягане, в 03.00 и се чувствате добре).

Орални хипогликемични лекарства по време на бременност и кърмене е противопоказано!

Забранено по време на бременност, използване на биоподобните инсулинови препарати, които не са преминали пълния процес регистрация на лекарства и пререгистрация на клинични проучвания при бременни жени. Всички инсулинови препарати трябва да се предписва на бременни жени с задължителното указване на търговското наименование.

Хоспитализация за идентифициране GDM или при започване на лечение с инсулин не се изисква и зависи само от присъствието на гинекологични усложнения.

GDM не е само по себе си показател за преждевременно раждане и цезарово сечение.

Постнатална грижи и планиране на следваща бременност

След раждането при всички пациенти с GDM отменен инсулин. През първите три дни след раждането необходимо необходимото ниво измерване венозната плазма глюкоза с цел откриване на възможни нарушения на въглехидратния метаболизъм.

Пациенти с анамнеза за GDM са изложени на висок риск от развитието му в следващата бременност и диабет тип 2 в бъдеще. Следователно, тези жени трябва да са под постоянния надзор на ендокринолог и акушер-гинеколог.

6-12 седмици след раждането, те трябва да бъдат насърчавани: на нивото на кръвната плазма глюкоза на гладно <7,0 ммоль/л проводение ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [14].

Диета, насочена към намаляване на телесното тегло в излишък.

Засилено физическа активност

Планиране на бъдещи бременности.

Информирайте педиатри и юноши лекари за необходимостта да се следи състоянието на въглехидратния метаболизъм и предотвратяване на диабет тип 2 при деца, чиито майки са имали GDM.

Workgroup

FGBU Ендокринология Research Center (Enz)

Директор FGBU Enz, RAS и RAM памети Дядо Иван Иванович, главен свободна практика ендокринолог от Министерството на здравеопазването

Директор на Института по Диабет FGBU Enz, член-кореспондент. RAM памети, MD, професор. Shestakova Марина Владимировна, [email protected]

Директор на Института по клинична ендокринология FGBU Enz RAMS академик, проф. Мелниченко Галина Afanasevna

Заместник-директор за изследвания на Държавна организация Enz, проф. Fadeev Валентин Viktorovich

Ръководител на катедра на софтуер за обучение и лечение на диабет институт FGBU Enz, Ph.D. Mayo-канавка Александър Й., [email protected]

Водещ изследовател, Институт по Диабет FGBU Enz, Ph.D. Сурков Елена, образование @ endocrincentr.ru

Ръководителят на отдела за диабетно стъпало FGBU Enz, проф. Гагик Галстян Radikovich

Старши изследовател, Институт по клинична ендокринология FGBU Enz, Ph.D. Григорян Олга Rafaelevna

Изследовател FGBU Enz Yesayan Rosa М.

GBUZ MO Москва Регионален научно-изследователски институт по акушерство и гинекология (MONIIAG):

Директор GBUZ MO MONIIAG, акад Владислав Иванович Krasnopolskiy

Ръководител на катедрата по акушерство физиологичен GBUZ MO MONIIAG, проф. Petruhin Василий, [email protected]

Ст.н.с. терапевтична група GBUZ MONIIAG MO, MD Burumkulova Фатима Farhadovna, [email protected] или [email protected]

FGBU научен център по акушерство, гинекология и Перинатология кръстен на акад VI Kulakov (NTsAGiP):

Директор FGBU NTsAGiP, Академия на медицинските науки, заслужил учен от Русия, проф. Суха Генадий Т.

Ръководителят на първи отдел на акушерство FGBU NTsAGiP, MD Khodjaeva Зюлфия Sagdullaevna

Ръководител на отдел терапевтичен FGBU NTsAGiP, MD Runihina Надежда, [email protected]

професор Курс екстрагенитална патология в акушерство и гинекология в Министерството на Семеен медицина FPPOV PMGMU тях. IM Сеченов, старши изследовател в отдела по акушерство наблюдателни FGBU NTsGiP, MD Елена Konovodova

Изследовател първата акушерска отдел FGBU NTsGiP, MD Degtyareva Елена [email protected]

Москва Научно-изследователски институт Клинична. MF Владимир (МОНИКА)

Главен ендокринолог на региона на Москва, ръководител на Катедрата по клинична ендокринология HFC Моника, проф. Dreval Александър, [email protected]

Медицински университет руски Националния изследователски Медицински университет кръстен NI Пирогов (RNIMU):

Ръководител на Катедрата по ендокринология и диабетологична HFC RNIMU Медицински университет, проф. Demidova Ирина, [email protected]

Доцент, Катедра по ендокринология и диабетологична Медицински университет RNIMU HFCs, MD Рогозин Anton К. [email protected]

Асистент на Департамента по Ендокринология и диабетологична Медицински университет RNIMU HFC, MD Арбат Наталия, [email protected]

FGBU "NIIAG тях. DO Ott "RAM памети:

Ръководител на Катедрата по ендокринология на възпроизводството, проф., Заслужил учен на Руската федерация Владимир II Potin на

Старши научен сътрудник в катедрата по ендокринология на възпроизвеждане Ph.D. Tiselko Алена V., [email protected]

Ръководител на центъра "Диабет и бременност" Ph.D. Боровик Наталия, [email protected]

Университет за приятелство VPO руския народ ":

Ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология, народен университет Приятелство, заслужил учен от Русия, проф. Radzinsky Виктор Evseevich