Планиране на бременността при жени с диабет

Съдържание

• Ny Арбат
• Demidova И. Ю., md, професор
• Град Клинична болница №1 тях. Н. И. Пирогов, hfc Медицински университет, Москва

NY Арбат

Demidova И. Ю., MD, професор

Град Клинична болница №1 тях. Н. И. Пирогов, HFC Медицински университет, Москва

Захарен диабет (DM) - заболяване, характеризиращо се с недостиг на инсулин в тялото: абсолютен, когато панкреасът не произвежда хормон (или генерира в малко количество), или когато относителната телесните тъкани не са чувствителни към инсулин.

Според американски изследователи, на около 4% от всички бременности в САЩ са сложни нарушения на въглехидратния метаболизъм (около 135 хиляди души. Бременности годишно). В 12% от жените, диагностицирани с диабет преди бременността, и 88% от заболяването протича директно на фона на бременността. По този начин, всички метаболитни смущения при бременни жени са разделени на две основни групи: predgestatsionny диабет (PGSD) - диабет тип 1, тип 2 диабет и други видове диабет, открити преди бременност, и директно гестационен диабет (GDM), определени в бременността.

PGSD - един от най-опасните екстрагениталните заболявания, при които с висок риск за здравето и живота на майката и плода. В течение на много клинични и експериментални изследвания не успяха да покажат, че хипергликемия и свързани метаболитни нарушения засягат развитието на перинатални усложнения като спонтанен аборт (SA), преждевременно раждане, хипоксия и смърт на плода, неонатална хипогликемия, синдром на респираторен дистрес и вроден малформации (CDF) при деца, често несъвместими с живота. Майките с по-чести PGSD Polyhydramnios, инфекция на пикочните пътища, прееклампсия, развитие и прогресия на съдови усложнения от диабет по време на бременност. Като се има предвид по-горе причини, както и бедните резултатите от бременността в 30-50% от случаите, до 80-те години. на миналия век, лекари призоваха жените да избягват бременност PGSD. В случай на бременност, за да се подобри обмяната на веществата в майката и намаляване на риска от перинатални усложнения при плода жени прекараха почти цялата бременност в болница под постоянно наблюдение от специализиран екип.

Сегашният подход към проблема с бременност с диабет се е променила драстично. Появата на "школи на пациенти с диабет", нови технологии в производството на високо генно инженерство човешки инсулин и качеството на самоконтрол средства (глюкомери: entrast, елити, Esprit, glyukoker, mikrolet, супер glyukokard 2, на Accu-Chek, PG-02-сателит, smartsken, едно докосване BASIC плюс akkutrend GC) поддръжка за обучение на пациенти със захарен диабет да управлява заболяването си, а именно инсулинова терапия своевременно да коригира гъвкаво в зависимост от резултатите на самоконтрол и да се постигне стабилна компенсация на диабета.

Това доказва, че се оптимизира гликемичния контрол, откриване и стабилизиране на късни усложнения на диабет и свързани заболявания дълго преди зачеването значително намаляване на честотата на PPS, SA, перинатална заболяване, усложнения на бременността, и да се предотврати развитието на съдови усложнения от диабет в този период. В тази връзка, необходимостта да се поддържа близки до нормалните метаболитни ставка вече не е под съмнение. През 1992 г. Европейската разделението на Международната федерация по диабет препоръчва да се провежда задължително обучение pregravid всички жени с PGSD.

такова нещо като "семейно планиране" В едно цивилизовано общество, е доста често срещано явление. В Русия, само през последните години, жени, и не всички, са започнали по-рано, за да се грижи за здравето на техните деца и да потърси специализирана медицинска помощ, преди бременността. Пациенти с PGSD за съжаление, не са изключение. В тази връзка, най-важната задача на ендокринолози и гинеколози е идентифицирането и ориентацията на жените в репродуктивна възраст с PGSD на pregravid обучение.

Жените с PGSD, че в близко бъдеще не се планира бременност, трябва да бъдат изрично предупредени за всички възможни усложнения, свързани с бременността декомпенсация на въглехидратния метаболизъм. Всеки един от тях трябва да се обсъди и индивидуално вземете модерна надежден метод за контрацепция, за периода, необходим за постигане на корекцията на DM. Трябва да се подчертае внимание на пациента на факта, че контрацепция може да отмени само на фона на стабилна компенсация на диабета, което може да бъде оценено само от нивото на гликирания хемоглобин (HbA1c). В момента HbA1c е единственият обективен критерий за компенсация на въглехидратния метаболизъм в последните 6-8 седмици преди неговото определение. Според последните препоръки на Американската диабетна асоциация, средната HbA1c непосредствено преди бременността не трябва да надвишава 5,8%. Всички жени трябва да бъдат информирани за съществуващите специализирани центрове "Бременност и диабет", на територията, където те живеят, имат адрес и телефон центрове.

Що се отнася до жените с PGSD, които планират бременност, в близко бъдеще, те трябва да се съсредоточи върху специално образование и всеобхватен медицински преглед.

План на лечението и да се подготвят за бременност

обучение

Трябва да се обсъди с пациента и нейните партньори гликемични цели по време на бременността, ролята на самонаблюдение и редовно проучване на HbA1c, рискът за майката и детето. Трябва да бъдат насърчавани да ходят на училище, "Бременност и диабет", дори ако една жена наскоро учи в училище за пациенти с диабет. По време на бременността тялото на жената се променя непрекъснато и изисква специални знания, необходими, за да реагират гъвкаво на всички прояви на болестта, тъй като основен рисков фактор за усложнения на бременността не е продължителността на диабета, и неговото качество обезщетение от зачеването до раждането. Директен помощ за поддържане на стабилен диабет обезщетение може да има съпруг, затова Ви препоръчваме съвместно обучение.

В допълнение към теоретичното обучение е необходимо да се провери техника самоконтрол на пациента да метърът се калибрира (entrast, елити, Esprit, glyukoker, mikrolet, супер glyukokard 2, на Accu-Chek, PG-02-сателит, smartsken, One Touch BASIC плюс akkutrend GC), за да се оцени, колко добре пациентът е усвоили инсулин алгоритъм, комплект за тест и техника инсулин. Също така, не забравяйте да ни кажете за най-съвременните методи на приложение на инсулин: писалка (писалка-нов, B-D писалка, Хума-Pen), инсулинови инжектори (Innova с вградена памет), инсулинови помпи (Medtronic). С партньори трябва да обсъдят и поставят под въпрос морално и етично план, ако те играят роля при лечението на диабет и управлението на бременност, както и да засегнат финансовата страна на проблема. Многократното ежедневно измерване на кръвната глюкоза (тест ленти - smartsken Хуан докосване, akkutrend - глюкоза тест дискове глюкоза Esprit glyukoker, betachek, glyukostiks, diaglyuk, diastiks, glyukofan, uriglyuk) ацетонурия (ketostiks, ketofan, uriket) провеждане на допълнителна изследване на бременни жени с диабет изисква определени разходи за материали, които също трябва да бъдат взети под внимание при планирането на бременността.

Медицински преглед

Комплекс гинекологичен преглед: ултразвук на таза, тампони за инфекции, предавани по полов път болести, Pap нетипичен kletki ако е необходимо изследване и лечение на партньора.

Цялостен общ медицински преглед: клинични и биохимични изследвания на кръвта, изследване на урината, кръв по СПИН, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.

Генетична консултация, ако анамнеза за вродени малформации и / или съпруг е болен диабет тип 1.

Цялостен преглед на очите: разширяване на зениците преглед на императивна разширение на зеницата, ако е необходимо - извършване на лазерна фотокоагулация (LFC) на ретината. Рискът от развитие на диабетна ретинопатия (DR) по време на бременност е намалена в компенсация диабет и провеждане на физическа терапия преди зачеването. Присъствието на Д-Р не е противопоказание за бременност.

Комплекс нефрологична изследване: Тези изследвания дневни микроалбуминурия (Мау) проба Reberga в nechyporenko урината, ако е необходимо - урина култура за стерилност и чувствителност към антибиотици. Жени с бъбречна недостатъчност (плазмен креатинин &ge- 3 мг% или креатининов клирънс &le- 50 мл / мин, протеинурия голямо от 2 г / г) бременност противопоказан и възможно само на фона на стабилизиране след бъбречна трансплантация. Пациентите с по-лека форма на диабетна нефропатия (DN), бъбречната функция по време на бременност могат да се влошат до 8.30%, а степента на НМА не се променя, така че mikroalbuminuricheskaya или albuminuricheskaya етап NAM не е противопоказание за бременност, но увеличава риска от прееклампсия го втората половина. Също така, още преди зачеването трябва да се идентифицират и лечение на бактериурия, които често могат да бъдат асимптоматични жени с PGSD и причиняват инфекции на пикочните пътища по време на бременност.

Комплекс неврологичен преглед. Наличието на автономна невропатия, която се появява като гастропареза, непълно изпразване на пикочния мехур, ортостатична хипотония, необяснима хипогликемия може значително да усложни лечението на диабет по време на бременност. В момента абсолютно противопоказание за бременност е трудно гастроентеропатия: гастропареза, диария.

Цялостна оценка на сърдечната функция по времетраене диабет > 10 години, като увеличава риска от майчина смърт по време на бременност при заболявания на коронарните артерии. Те включват електрокардиограмата (кардио, Schiemer ЕКГ, ЕКГ Fukuda "Axion"), ехокардиография, провеждане на изпитания на натоварване (тест неблагодарна, велоергометър).

Уверете се, че всички жени трябва да проверяват кръвното си налягане като хипертония (АХ) може да придружава диабет или е усложнение. При пациенти с диабет тип 1 развиват хипертония поради NAM, който проявява микроалбуминурия или албуминурия. Пациенти с диабет тип 2 често са свързани заболявания като хипертония. Ето защо, хипертония е основен проблем за жените с PGSD, особено за тези с микроалбуминурия е записан преди бременността. Непрекъснат мониторинг и контрол на хипертония преди бременността намалява риска от прогресиране на DN, DR, разстройства на церебралните и коронарните артерии. Особено внимание се обръща на избора на подходяща хипотензивно терапия като най-честите лекарства за диабет - (. Енап, tritatse, еналаприл, prestarium, renitek сътр) ангиотензин-конвертиращия ензим - по време на бременност, не се прилага. &бета - блокери (атенолол, пропранолол, obzidan, lokren др.) и диуретици (фуроземид, хидрохлоротиазид, triampur, diakarb) назначават само под лекарско наблюдение, ако ползите от използването им надхвърлят риска за развитието на плода.

Изследване на функцията на щитовидната жлеза: ниво тироид-стимулиращ хормон (TSH), свободен Т4 и щитовидната пероксидаза антитела (антитела към ТРО) при всички пациенти с диабет тип 1 (други - по указания). Автоимунните заболявания на щитовидната жлеза доста често придружава диабет тип 1 и на себе си може да доведе до усложнения за майката и плода.

Лечение на урогенитални инфекции, постигане на стабилизиране на диабет усложнения (DN, DR, периферната и автономната полиневропатия, хипертония) и други екстрагениталните заболявания, не е абсолютно противопоказание за бременност.

По този начин, възможността за бременност при жените с PGSD решава във всеки конкретен случай поотделно, като се вземат предвид резултатите от проучването, а след среща с пациента и семейството си. Жена с PGSD, планирате бременност трябва да получават навременни и компетентни медицински работници информиран препоръка за вероятното протичане на бременността във връзка с този конкретен случай, особено ако има са отбелязани съдови усложнения от диабет. Пролиферативна ретинопатия в момента не е противопоказание за бременност, обаче, потенциалния риск от тяга отлепване на ретината, в присъствието на това усложнение със сигурност е там. Самата бременност не причинява развитието на DN, но преходно повишаване на протеинурия и намаляване на креатининовия клирънс по време на бременността влияе на растежа на перинаталната смъртност.

Исхемична болест на сърцето резултати в увеличаването на майчината смъртност, както и загуба на зрение, или необходимостта от постоянна диализа значително усложняват грижи след раждането на новороденото и самата майка. По този начин, възможността за бременност при жените с PGSD наличието на тежки съдови усложнения трябва да се разглежда само след щателна проверка и отчитане на всички медицински и психо-социални ограничения.

pregravid подготовка

Преди бременност по време на изследването и лечението на усложнения от диабет трябва да се постигне компенсация (табл. 1). Това е възможно, на фона на засиления хипогликемична терапия (диета терапия, завършва упражнения, самоконтрол на гликемия - най-малко 7-8 пъти на ден) за режим мулти-инжектиране, рекомбинантен човешки инсулин (NOVORAPID, novoMiks 30, Humulin, човешки инсулин, Insuman Rapid, Monotard, pensulin Actrapid).

Критериите за диабет обезщетение за бременни жени и жени, които планират бременност

Жените с диабет тип 2, получаващи перорални хипогликемични агенти (Glucophage метформин, siofor, NovoNorm) са превърнати до инсулин от рекомбинантен човешки инсулин, за да затвори контрацепция.

След компенсация диабет за обучение, изследване и цели стабилизиране на късните си съдови усложнения и лечение на опортюнистични инфекции може да анулира контрацепция. За да се намали риска от малформации на нервната система на плода на всички жени са предназначени фолиева киселина 0,4 мг / ден, и калиев йодид (100 йодид jodomarin 200- 100, 200- yodostin) 200 мкг / ден при липса на противопоказания.

Ако в рамките на една година, не е настъпила бременност, е необходимо допълнително разглеждане на двойката по програма "безплодие".

Протокол бременна с наблюдение PGSD е показано в Таблица 2.

Проучвания, проведени по време на бременност и тяхната периодичност

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

метод на честотата

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Консултация endokrinologaKazhdye 2 седмици, като се започне от 29-ти та седмица от бременността - седмично

Консултация акушер-ginekologaKazhdye 2 седмици, като се започне от 29-ти та седмица от бременността - седмично

Клинична Анализ kroviKazhdye 2 седмици

Биохимичен анализ kroviKazhdy триместър, когато albuminuricheskoy NAM - на всеки 4 седмици

Като цяло анализът mochiKazhdye 2 седмици

MikroalbuminuriyaKazhdy триместър

HbA1cKazhdye 4-6 седмици (цел - 20% по-малко от горната граница на нормата)

FruktozaminIskhodno и 2 седмици след смяна на инсулина схема на незадоволително ниво

HbA1c

OftalmoskopiyaKazhdy триместър след раждане (ако е необходимо по-често наблюдение очен и провеждане на лазерна коагулация на ретината напреднали указания)

Alfa fetoprotein16-17 тата седмица на бременността, най-информационен път за бременни жени с PGSD- в края на бременността може да бъде фалшиво-отрицателни резултати от изследване

ултразвук:

Първата vizitUstanovlenie бременност, неговото местонахождение

16-20-I nedVyyavlenie големи малформации

22-24-I nedEhoKG плода

28 nedKazhdye 2 седмици - на динамиката на развитие на плода, Доплер, оценка на fetoplacental комплекс

KardiotokografiyaS 32-ри седмици - всяка седмица (повече, ако е необходимо)

Урината от Nechiporenko, бактериологични урина култура, други тестове, ако посочените

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

обучение Резултати pregravid

За да се оцени ефективността на програмите за обучение pregravid всички пациенти с диабет тип 1, наблюдавани в центъра на "Диабет и бременност" в болницата № тях 1. Н. И. Пирогов в Москва за периода 1998-2002., Са разпределени в следните групи.

Група А - 24 пациенти на възраст от 21 до 35 години (25,7 ± 3,5), свържете се с Центъра преди бременност и покрай pregravid обучение.

Група Б - 246 пациенти на възраст от 17 до 41 години (25,0 ± 4,9), които се прилагат за Центъра за бременността.

Основната значима разлика е фактът, че пациентите в група А по-често, обучени в "училище за диабет", включително и в "училището на бременността планират с диабет тип 1". Друга съществена разлика между двете групи е стабилен диабет обезщетение в Група А както преди зачеването и по време на бременността.

ниво Dynamics HbA1

Както се вижда от таблицата, не са наблюдавани значителни разлики в нивото на HbA1c между триместър на бременността в група А, което показва стабилен диабет обезщетение в тази група по време на бременността.

По време на статистическия анализ на Група А бременност доведе 24 (100%), докато в група В в 237 (96.3%) пациенти. В група А, всички бременности са довели до живородени. Нямаше нито един случай на Калифорния, разработване на бременност и вродени аномалии на плода. В група В в 55 случаи (22.4% [&чи-2 = 5,43]) бе прекъснат бременността: 48 жени по медицински причини (включително 7 случая на развитие на бременността и 5 - във връзка с идентифицираните плода вродени малформации, несъвместими с живота). В 7 жени настъпили CA на различни етапи от бременността.

Прогресия на късните усложнения на диабета в група А бе избегната благодарение на навременното диагностициране и лечение. Така че, в 3 жени над пролиферативна ретинопатия се извършва директно на етапа на ретината LFK на планиране на бременността. DR прогресия по време на бременност в група Б се наблюдава при 24 (9.8%) жени, които изискват спешно упражнения терапия. Преминаването на DR беше причината за прекъсване на бременност в група Б в 14,7% от случаите (5 от 55).

Появата на хипертония (или прогресия) по време на бременност е отбелязано в двете групи. Тя може да се заключи, че навременното диагностициране и лечение на високо кръвно налягане, както и за предотвратяване на развитието на DR в Група А, в съответствие с протокола за бременни жени с диабет спомогна за стабилизиране тези усложнения и да удължи бременността.

В група А hydramnion отбелязано в 20.8% от случаите (5 от 24) - по този начин, тази цифра е значително по-ниска, отколкото в група В, където hydramnion наблюдава при 55,7% от бременни жени (102 184) [&хи-2 = 8.84].

инфекция на пикочните пътища в група А са открити в 8% от жените (2 от 24), а в група В - 15.4% (38 246) [&хи-2 = 3.56].

Перинатална загуба в група В е както следва: смърт на плода в 6 (3.3%) случаи intrapartum смърт на плода - 4 (2.2%) и постнатална смърт при новородени 7 (4.1%) случаи.

Всички идентифицирани CDF (вродени малформации) се наблюдава само в група Б, а 5 от тях са били несъвместими с живота. Те включват 3 вродено сърдечно заболяване, хипоспадия и хидронефроза на десния бъбрек на плода (НЬА1с в триместър на I - 8.9%).

Във връзка с различни прояви на диабетна fetopathy (незрялост, синдром на респираторен дистрес, неврологични разстройства, и така нататък. D.), последващи грижи в болници изискват специализирана педиатрична неонатална 12.5% ​​(3 от 24) в група А и 43.7% от децата ( 73 от 167) в група Б [&хи-2 = 3.65].

От резултатите от изследванията, представени по-горе, можем да се направят следните изводи.

Когато диабет компенсация и стабилизация на забавените си усложнения на етапа на планиране на бременността, по своя обхват и по време на раждането значително намалява перинаталната смъртност, честотата на вродени малформации, Калифорния, разработване на бременност, Polyhydramnios, инфекция на пикочните пътища. Също така намалява честотата на macrosomia и неонатална процент незрялост намалява необходимостта от лечение в следващ етап в поколението на майки с диабет.

За да се осигури стабилна компенсация на диабет по време на бременност, една жена трябва да се подложи на PGSD pregravid подготовката и по време на бременността се наблюдава от специален протокол за навременното идентифициране и лечение на различни усложнения на диабета и бременност.

Статията е публикувана в списание "лекуващия лекар",