Определяне на диабетно стъпало и критична исхемия на крайниците

Диабетна крак - инфекция, язва или унищожаване на дълбоките тъкани на стъпалото, свързана с невропатия и / или заболяване на долните артериите на крайниците при пациенти с диабет (Световната здравна организация) .Klinicheskoe определение на хронична критична исхемия на крайниците: постоянна болка в покой, което изисква анестезия в продължение на 2 седмици или повече, трофична язва или гангрена на пръстите на крака или произтичащи на фона на хронична артериална недостатъчност на долните крайници.

Хронична критична исхемия на крайниците съответства на стъпки 3 и 4 исхемия класификации AVPokrovsky или Fontaine *. синдром на болката е най-често представлява от изразена болка влошава през нощта, пациентите обикновено не могат да спят по-тежки случаи. Обикновено той се предшества от интермитентно накуцване, когато разпит на пациента може да разберете какви са наблюдавани ефектите на куцота в продължение на няколко,

и дори десетки години. Болката е локализиран в дисталната част или в трофични язви. За да се намали болката на пациента е принуден да се откажа от крака на леглото, докато неговото превръщане в хоризонтално положение отново

усилва болката. Болка намален прием на големи дози болкоуспокояващи често изисква прилагането на наркотични аналгетици. синдром на болката се потенцира произтичащи исхемична невропатия и след това на фона на постоянна болка възникне остра болка стрелба,

най-често през нощта. Когато се налага едновременно диабетна невропатия, обратно, болка може да бъде незначително. Артериална рани обикновено разположени на нокти фаланги на краката в областта на петата по вътрешната повърхност на пръстите на ръцете, често "Целувка" язви на вътрешните повърхности в контакт с пръсти. Язви често са заразени и са придружени от повишаване на целулит и лимфангитис. Назъбени, отдолу без гранулати, покрити с покритие, фибринозен, с оскъдни освобождаване гноен. Гангренясваща промени влияят на върховете на пръстите си, често след нараняване,

в педикюр, измръзване или изгаряния. Те имат склонност да мумифицирането в отсъствието на инфекция и рядко до спонтанен ампутация.

Инструментална доказателства за хронична критична исхемия на долните крайници: За да се потвърди от факта, че симптомите са наистина причинено от артериална недостатъчност, а за 612 месеца без адекватно лечение изискват ампутация на бедрото или крака, е необходимо да се допълни клиничните характеристики на инструментални данни.

(TASC II, 2007):

1) измерване на глезена налягане, което обикновено е

<= 50 мм рт. ст.-

2) определяне на пръст налягане, обикновено

<= 30 50 мм рт.ст.-

3) определяне на транскутанно налягане кислород в подножието, стойностите на които са обикновено <= 30 мм рт. ст.

При пациенти с диабет фигури макроангиопатия lodyzhechnogodavleniya може да бъде по-горе критично ниво, в това определение. Това се дължи mediokaltsinozom Menkenberga бедрена артерии, което не позволява тяхното пълно свиване на сфигмоманометъра маншет когато Доплер изследване. Вторият, по-рядка причина надценяването на кръвното налягане на пищяла по тибията артерия лезия в средата и долната част на крака при

пропускливостта им в горната третина. В тези случаи е необходимо да се съсредоточи върху стойностите на натиск с пръст, транскутанно налягане кислород.

епидемиология

Честотата на критична исхемия на долните крайници, в съответствие с международните насоки (TASC II, 2007) *, е 500-1000 случая на 1 милион души годишно. В структурата на заболеваемостта критична исхемия на долните крайници част от възрастните хора е 80%. До 2025 г. по-възрастните и по-възрастни хора, които съставляват повече от една четвърт от общия брой на населението на Русия (Федералната статистическа служба, 2005 г.).

Около 10% от пациентите в напреднала възраст с диабет имат язва или гангрена в подножието (Joslin`s захарен диабет, 2005 г.). В структурата на язви при диабетно стъпало 48% са невро-исхемично и 7% - исхемична (TASC II, 2007). По този начин, 55% на язви при пациенти с диабет се развива на фона на критична исхемия на долните крайници. До 2025 г., диабет могат да страдат 380 милиона души, или 7% от възрастното население на Земята (Диабет Atlas IDF, 2007).

Естественият ход на критична исхемия на долните крайници е свързано с лоша прогноза за живота и здравето на пациента. В TASC I (2000 г.) * 6-месечен анализ съдбата на най-тежките пациенти, които не са били в състояние да изпълняват реваскуларизация или неоваскуларизация е бил неуспешен и не може да се повтарят на всеки десет включени изследвания, публикувани 1978-1996. През този период, 25% от пациентите почина, 30% от оцелелите са претърпели ампутация, и критична исхемия на крайниците се поддържа при 20%.

В критични по-ниски условия на исхемия на крайниците за изцеление рани или ампутация пън в подножието необходимо за възстановяване на гладкото протичане на кръв към област трофична дефекта. Доскоро само обща интервенция за възстановяване на притока на кръв към подножието претърпя операция дисталния байпас, когато единия край на шунта е насложен върху феморалната артерия, артерия, а другият пеша. Като разкарвам в повечето случаи, използвайте собствените си велик сафена пациент Виена.

Въпреки това, тази техника има своите ограничения. Байпас операция не е възможно в 54% от пациентите с критична исхемия на долните крайници поради дифузен характер на лезиите на артериите, и 7% - поради наличието на тежка коморбидност (босилек, 2005). Операцията "перфектен резултат" се постига само в 14-22% от случаите (Nicoloff А. Г., 1998- Golledge J., 2001). Алтернативен метод ниско въздействие на възстановяване на кръвния поток в долните крайници е транслуминална балонна ангиопластика.

Транслуминална балонна ангиопластика - намеса с ниско въздействие за възстановяване на притока на кръв в този случай, на долния крайник, който се извършва в операционната зала под рентгенов контрол.

Първоначално балонна ангиопластика се разглежда като опит да спасят крайника в безнадеждна ситуация: при висока хирургическа риск или при липса на дисталния легло, което може да поеме притока на кръв в шунта. Въпреки това, безспорните предимства на балонна ангиопластика, а именно, ниски нива на смъртност и усложнения, не е необходимо за обща анестезия, а периодът за възстановяване след интервенцията беше причината, поради която тази област разработена успешно.

Появата на нови техники за балонна ангиопластика, както и специализирани инструменти за консумативи ангиопластика и стентиране на долните крайници артерии увеличава значително възможността за балонна ангиопластика, е довело до подобряване на незабавна и дългосрочни резултати.

Техническата успеха на ангиопластика рестеноза на илиачните артерии във всичките дела на повече от 90%, в някои случаи достига 100%. Техническата успеха на възстановяване на проходимостта на илиачните артерии че при оклузия и дилатация след реканализация по-малко и е 80-85%. Дистанционно проходимост след такива интервенции по-високи от 80% на 1 година и

60% след 5 години. Това са резултатите от проучване, където по-голямата част от пациентите, страдащи от интермитентно накуцване, трябва да се отбележи, че пациентите с критична исхемия на възможността за ангиопластика са много по-малки. Най-близко постоперативна ангиопластика смъртност и стентиране 9 по-малко от 1%.

Към днешна дата, в икономически развитите страни, делът на балонна ангиопластика с критична исхемия на долните крайници е 80%, дистална байпас - 20%. Международните препоръки Inter-общество консенсус за управление на периферна артериална болест (TASC II, 2007 г.), както и на международния консенсус относно диабетно стъпало 2011 балонна ангиопластика се считат за лечение на избор при лечението на критична исхемия на крайниците.

В резултат на това комбинирано използване на различни техники на ангиопластика (subintimal ангиопластика, вътре в отвора на ангиопластика и стентиране), ние успяхме да се гарантира, че всички пациенти с критичен долен крайник исхемия при липса на необратими изменения на крайниците диктуват необходимостта от извършване на висок ампутация, се считат за подходящи кандидати за балонна ангиопластика. В този случай, в непосредствена успеха на ангиопластика е 90%, а дългосрочните резултати не могат да се мерят с резултатите от дисталния байпас.

Транслуминална балонна ангиопластика се състои от няколко етапа:

Artery пункция (най-често феморалната артерия в слабините) и инсталиран в обвивка (пластмаса катетъра с хемостатично клапан).

Прилагането в артерията на рентгеноконтрастен разтвор за визуализация на неговите лумен.

Холдинг направляваща тел през зоната за свиване и / или оклузия (запушване) артерия.

Доставка до зоната на катетър балон и инфлацията на балона.

Повторно въвеждане в гама лъчи разтвор артерия за оценка на резултатите от балонна ангиопластика.

В присъствието на остатъчен стеснение или интимата дисекция (разкъсване на вътрешния слой на артериалната стена) в зона набор стент (цилиндрична метална мрежа клетка), което засилва вътрешността на артерията и възстановява нормални вътрешните лумен.

Екстракция на катетъра от лумена на артерията и извършване на хемостаза (спиране на кървенето от артерия пункция място чрез натискане с пръст).

Горното описание е много опростена. В този случай, истинската процедура на балонна ангиопластика при пациенти с критична исхемия на крайниците често изисква много физически и материални разходи и, в зависимост от сложността, може да продължи от 1 до 4 часа. Това е лесно разбираем, ако се вземе предвид, че в много случаи на критична исхемия на долните крайници на пациента има дифузно поражение от главните артерии на долните крайници - от слабините до подножието, което изисква използването на различни видове проводници, размери, балонни катетри и, ако е необходимо, един или множество стентове.

Към днешна дата, пациентът трябва да придобие за себе си всички необходими консумативи инструменти, както е одобрено от Министерството на здравеопазването. Soc. Министърът на развитието през 2011 г. в списъка на видове високотехнологични медицински грижи в параграф 96 (хирургично и ендоваскуларна корекция на нарушения на големите артерии) няма код I70.2 (атеросклероза на артериите) на Международната класификация на болестите (https://mkb10.ru/).

При изготвяне на материал, взет от данните на документа са използвани

Диагностика и лечение на пациенти с критична исхемия на долните крайници.

Документът е разработен и обсъден на среща на експерти

Москва работна група.

председател:

Покровски AV Академия на медицинските науки, професор

Участниците в срещата:

1. Burleva ЕР MD

2. Дан VN професор

3. Dudanov IP Член-кореспондент. Академия на медицинските науки. Професор

4. Dyuzhikov AA Професор д-р

5. Zatevakhin II професор