Диабетно стъпало: епидемиология и социално-икономическа значимост на проблема

Диабетични язви на стъпалото са заплашително усложнение от диабет често води до ампутация. За да се намалят държавните разходи, свързани с управлението на диабет подножието, рехабилитация и социална помощ за тях, е необходимо да се прилагат специални програми за предотвратяване на развитието на язви на краката при пациенти със захарен диабет.

IV Гуриев - доктор, доцент, Катедра по ендокринология и диабетологична на Руската академия на следдипломно обучение на Руската федерация

Интравенозно Gourieva, СТАНИСАВЛЕВИЧ. на Med. Sci., Assogiate професор, Катедра по ендокринология и диабетологична, руски Медицинска академия за съвременни медицински изследвания, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Pпоследната една десетилетие на ХХ век е белязан от бързото развитие на диабетология. Специално за Русия смислен е прилагането на система за управление на обучението хронично заболяване, са неразривно свързани с ранна диагностика и превантивно лечение на усложнения от диабет (DM).

заедно с диабетик поражения на очите и бъбреците важно проблем диабетик крака. Общопризнато е, че диабетът не е "оклузивна болест на малки плавателни съдове"Освен това отрече водеща роля в предизвикването на развитието на микроангиопатия диабетик язви крака [1]. Основните фактори, които водят до загубата на краката при диабет са периферна невропатия, и атеросклеротични лезии на основните артериите на долните крайници.

Стъпалото е основната част на човешкото тяло, което изпълнява функцията на подкрепа и опорно-двигателния апарат, участващи в действието, така че комбинацията на съдови и нерв патология, причинени от диабет, особено на крака е обект на различни заболявания.

Над 50% от пораженията от травма предизвиква спиране на обувки. Това още веднъж потвърждава значението на прилагането на превантивни програми за образование и се използват специални ортопедични обувки и допълнителни елементи за предотвратяване на увреждания на копитата и рецидиви.

Механичен фактор играе важна роля в етиологията на по-голямата част диабетик язви по краката (вж. фигурата). Механизмът на увреждане е типично: крак деформация (така наречените пръстите и изплакнете Hammer главите на метатарзалните кости) в комбинация с сензорно невропатия води до увеличаване повтаряне плантарна налягане и появата на така нареченото разделяне на механично действие ("напрежение на срязване") В определени точки на стъпалото по време на ходене. Това налягане предизвиква увреждане на тъкан, което може да започне с predyazvy (кръвоизлив в хиперкератоза, царевица, второстепенен увреждане на кожата). При продължително излагане на травматичен фактор и липсата на предпазни чувствителност може да се развие язви, прониква в цялата дълбочина на кожата и лесно заразени.

Едновременното загуба на основните съдове на долния крайник, се показват различни степени на тъканна исхемия крак mikrotrombozov насърчава прогресивно меките тъкани в места компресия обувка (акрална области на стъпалото) или язвата, бързо колонизация и частично или пълно крак гангрена (Wagner класификация).

Класификация на диабетни язви по краката на Вагнер

Сцена 0 Integuments непокътнати може да бъде костелив деформация

Степен 1 ​​Повърхностно язви

Степен 2 дълбоко язва прониква в сухожилие, костни или ставни

3-та степен дълбок абсцес или остеомиелит

Степен 4 Локализиран гангрена

Стъпка 5 Обща гангрена, изискващи голяма ампутация

епидемиология и социално-икономическото аспекти

За съжаление, честотата на диабет лезии крак се увеличава и това се дължи на следните причини:

* Увеличение на разпространение на диабета;

* Увеличаване на продължителността на диабета поток чрез увеличаване на продължителността на живот на пациентите;

* Общото застаряване на населението;

* Пушене;

* Комбинация от рискови фактори като хипертония, хиперхолестеролемия, затлъстяване.

Въпреки известния напредък в превенцията и лечението на диабетно стъпало, все още е 40-60% по-ниски от всички ампутации на крайниците се прилагат при пациенти с диабет. В някои региони, процентът на ампутация достига 70-70%. В 70% от случаите, ампутация на крака се предхожда от язва, [1].

Честота ампутации при диабет се увеличава с възрастта и е обикновено по-високи при мъжете, отколкото при жените [2].

Повечето от проучванията отчита значителна разлика в честотата на долните крайници ампутации, е 7-206 на 100 000 души годишно [1]. Най-високата стойност на резервите на САЩ от Индия, е най-ниската в Дания и Обединеното кралство.

Значителни колебания в данните поради липсата адекватно проведени епидемиологичен изследвания на базата на населението в развитите и развиващите се страни. Разликите в честотата на ампутации, могат да бъдат свързани с изучаване планиране, демографски фактори, различията в регистрационните системи, neodinakovovoy разпространение на диабет. Диабет диагноза се поставя за първи път по време на операция в 15-19% от пациентите, подложени на ампутация. В допълнение, при пациенти с диабет ампутация под глезена са по-склонни от други пациенти, и все още е отчетени [2].

Като се има предвид по-горе фактори, като се смята, че най-вероятният процент на ампутации при пациенти с диабет е 5-24 на 100 000 души годишно, или 6-8 на 1000 пациенти на година, докато в епидемиологично необлагодетелстваните райони могат да достигнат до 24 на 1000 пациенти на година [2].

Разходите, свързани с язви и нетравматична ампутация на долните крайници

В редица аналитични и експериментални изследвания, провеждани за идентифициране на факторите на риск от ампутация.

Най-важният фактор в риск от ампутация, независимо от наличието на диабет призната долните крайници артерии. Най-важният прогностичен показател на лечение с параметри кожата перфузия са [3,4]. Въпреки това е ясно, че адекватна перфузия на кожата зависи не само от нивото на артериалното кръвно поток.

На кожата кислород засяга свойствата на кожата, повтаря механично налягане и тъкани оток, включително тези, свързани с инфекция и невропатия [5].

Във връзка с изложеното по-горе, най-голямото предсказаната стойност за скоростта лечение на тъканната перфузия е TsrO2 измерва в кожата на гърба.

В стойности по-малко от 20 мм живачен стълб TsrO2 относителен риск от ампутация е 161, докато TsrO2 от 20 до 30 мм живачен стълб - 7.5 [6] (относителен риск се счита за положителна, ако то надвишава 1.0). TsrO2 40 мм живачен стълб Като цяло се счита, благоприятна за изцелението на хирургични рани или рани. Рискови фактори ампутации са също невропатия, нарушения на гликемичния контрол, преди язви и ампутации, присъствието на ретинопатия [6,7].

Пациенти, които са претърпели ампутация на крайници, са изложени на риск както по отношение на загубата на втория (в обратната страна) крайници, и по отношение на смъртността след ампутация. Това явление е свързано с системна лезия на тялото, в резултат на късните усложнения на диабета, трудно рехабилитация и протезни пациенти и, разбира се, силното влияние на най-стресиращо ампутацията.

Епидемиологични изследвания са показали, че приблизително 6-30% от пациентите с диабет след първата ампутацията претърпи ампутация на крайник на второто продължение на 1-3 години. Честотата на контра-ампутация се увеличава от 12% на 1 година, за да 28-51% при 5 години след първата ампутацията.

смъртност в рамките на 1 година след ампутация съставлява 11-41%, в продължение на 3 години - 20-50%, а в продължение на 5 години - 39-68% [8,9,10]. В повечето фатален след ампутация поради съпътстващи сърдечни или бъбречни усложнения [7].

Повече от 70% от пациентите с диабет намали ампутация на крайник се предхожда от язви по краката. Като цяло, диабетни язви по краката се срещат при 15% от пациентите в хода на живот и са наблюдавани при 6-20% от хоспитализирани пациенти [11 - 13].

Най-високата честота на язви на краката беше отбелязано в ерата на 45-64 години. Времето на престой при пациенти с диабетни язви в болница надвишава тази на пациенти без диабет язви от 59% [12].

Разпространението на диабетно стъпало язви в развитите страни, сред пациентите с диабет е около 4-10%, а честотата - 2,2-5,9% [1].

В проучване популация от пациенти с диабет на възраст 15-50 години (Швеция), разпространението на диабетни язви по краката при пациенти с инсулин-зависим, не-инсулин зависим диабет и без диабет е sootvetstvenno10, 9 и 0% [14]. Във Великобритания, диабетни язви, докладвани в 5,3-7,4% от пациенти [15].

В проспективно проучване в Сиатъл, разпространението на различни лезии спирка беше 28%, годишната честота на диабетни язви - 5.6% и разпространението на долните крайници ампутации - 7% [16].

Значителен брой от язви, които не са толкова uchityvaetsya- Швеция лекарите не знаят за съществуването на 47% от диабетни язви (Y.Apelqust на устни съобщения).

С развитието на диабетното стъпало язви, свързани патофизиологичен, поведенчески и свързани с липсата на обучение рискови фактори.

Рисковите фактори за диабет, язви по краката [1]:

* Невропатия;

* Периферна съдова болест;

* Деформация на краката;

* Преди язви;

* Ограничаване на подвижността на ставите;

* Мъж пол;

* Голяма продължителност на диабета;

* Пушене;

* Високо ниво на HbA1c;

* Етнически характеристики;

* Липса на обучение;

* ниско социално-икономическото статус;

* Нарушение на зрителната острота;

* Неадекватни обувки;

* Старостта;

* Нефропатия.

Основният рисков фактор за диабет, язви по краката е признат като невропатия, която се появява, като правило, комбинирани лезии на сетивни, моторни и автономната нервни влакна, въпреки че тежестта на всеки компонент може да варира.

Невропатия симптоми, наблюдавани при 25% от пациентите с диабет продължителност на заболяването от 10 години и 50% от пациентите след 20 години на болестта [17].

Липсата на защита на чувствителни функции, по-специално болка, както и тактилна и температура чувствителност, проприоцепция се комбинира с висок риск от образуване на язви по краката. Рискът от язви увеличава значително, когато се комбинира невропатия и крака деформации.

Сред всички язви на краката на диабетна невропатична контролирани (с тежка невропатия) и neuroischemic (невропатия в различна степен, е в комбинация с исхемия).

Сравнително благоприятна прогноза лечебни невропатични язви и 70% от натрупаните данни IDF Bulletin (1993 г.), и варира от 50 до 70% в случай на разрешение neuroischemic лезии, които изискват по указания на съдови хирургически интервенции (ангиопластика или байпас хирургия).

Независимо от това, тези цифри са доста високи и изцеление зависи от разпространението, тежестта на исхемия, актуалност и умение мултидисциплинарен грижи. Според специализирани центрове, дори и в спешни случаи, свързани с обща инфекция или тежка исхемия, може да достигне до 70% от нивото на зарастване на язви. В случай на установен сепсис когато спешно хоспитализация е възможно да се постигне 86% лечебни лезии [19].

Съвместно със социално значение проблеми Диабетно стъпало е широко признат най-висок икономически щети.

Повечето язви по краката с диабет, лекувани амбулаторно, а средната изцеление време е 6-14 седмици. Сложни случаи изискват продължителност хоспитализация от 30-40 дни до 2 месеца в случай на лечение с последващо ампутацията (2). Според данните, получени в Обединеното кралство (1988-1989.), Делът на диабетни пациенти с периферно съдово заболяване и невропатия имаше 20.8% от общия "диабетик" дни пациенти [20].

Особено високи разходи за бюджета в случай на ампутации, според обобщени данни на те правят от 10 000 до 60 000 щатски долара [1] (вж. Таблицата).

Неизвестни дългосрочни разходи, свързани с лечението на рецидиви на язви, ампутации на повтарящи се и увеличените разходи за социални услуги. 77% от пациентите, подложени ампутация на възраст от 75 не са в състояние да се върне у дома или да води нормален живот [1], което води до допълнителни разходи за социални услуги, както и увеличаване на периода на хоспитализация и рехабилитация разходи.

В проспективно проучване потвърждава високата степен на рецидив диабетни язви, че след 1, 3 и 5 години е съответно 44, 61 и 70% [21]. В рандомизирано проучване сред населението на Швеция установено увеличаване на смъртността в 2 пъти при пациенти с първично лечение на язви и 4 пъти в групата от пациенти, които са претърпели ампутация [1]. Висока смъртност при пациенти с диабетни язви по краката се свързва с едновременно и широко мултифокална атеросклероза, проявява цереброваскуларна и сърдечно-съдовата патология и нефропатия.

В допълнение, непреки разходи не са взети под внимание при загуба на лице, поради заболяване на професионални и социални функции, които обществото нанася материална и духовна щети.

За DM непреки разходи са високи и могат да бъдат около 50% от преките разходи за нейното лечение [22].

Така че, няма никакво съмнение, най-високата социална и икономическа гледна значение проблеми диабетно стъпало. Ето защо тя привлича много внимание на различни държавни и обществени услуги, както в нашата страна и в чужбина, особено в някои страни вече е доказал на практика е възможно да се предотврати 50% от ампутация. Многобройни проучвания са показали, че мултидисциплинарен подход, ранна диагностика и образование пациента може да се намали количеството на язви по краката и ампутации в 49-85% [1], и по този начин значително намаляване на държавните разходи.

Група от международни експерти на диабетно стъпало, събрана през 1998 г., с цел да спаси бюджета, предложен по-долу.

* За да изчислите разпространението въпроси диабет в регионите и да се съсредоточи върху превенцията на ампутации в районите с високи нива.

* Поддържане на инфраструктурата, изпълнението на програмата "диабетно стъпало", Включително идентификацията и концентрацията на високорискови пациенти и да им предоставя защитен обувки и стелки за превенция на язви на краката.

* Координиране на дейностите на специалисти в различни области, подпомагане на пациенти с диабет, извършващи вторична и третична превенция. При организиране на multiprofessional грижи може да възникне финансова и професионална проблеми.

* Прилагане на резултатите от научните изследвания в диабет програми.

* За да се насърчи на пациентите и специалистите по диабета заедно поставят реалистични цели за лечение да се постигне добър метаболитен контрол, за предотвратяване на усложнения и да се подобри качеството на живот. Това изисква обучение на пациенти с умения и принципи на изменения в начина на живот за самообслужване.

В заключение трябва да се подчертае, че увеличаването на нивото на знания на лекари и пациенти, както и целенасочени действия на политици ще подобрят качеството на грижите за пациентите с диабет, по-ефективно използване на ресурсите, за да се постигне най-малко намаляване на честотата на ампутации сред болните от диабет с 50%.

Литература:

1. международен консенсус и насоки за диабетно стъпало 15 декември 1997 година.

2. Reiber G.E. Епидемиологията на диабетно стъпало проблемите с. Диабетна медицина еластична 1 1996-13 (1): 6-11.

3. Cina С Katsamouris A., Megerman I, Brewster DC., Ползата от transcutaneons кислородни измервания напрежение в периферна артериална оклузивна болест. J Vase, Surg1984-1: 362-71.

4. Oishi CS., Fronen А., Colbrauson Флорида. Ролята на неинвазивни съдови изследвания за определяне на нива на ампутация. J Bone Съвместния Surg 1988-70-A-1520-30.

5. Pecoraro RE. Лечебната диабетна язва основната причина за загуба на крайник. В: Barbul A. Caldwell M.D., Eaglstein W.H.eds. Клинична и епидермален Ремонт: Normal и хронични рани в Ню Йорк: Wiley-Liss, Inc., 1991-27-43.

6. Reiber GE., Pecoraro RE., Koepsell TD. Рисковите фактори за ампутация при пациенти със захарен диабет: изследване случай-контрола. Ан Int Med 1992-117: 97-105.

7. Леб Е., Les М. Лий VS. и др. Долен крайник ампутация. Честотата, рискови фактори и смъртността при захарен изследване на Оклахома индийски. Диабет 1993-42: 876-82.

8. Ebskov В., Josephson P. Честотата на reamputation и смърт след гангрена на долния край. Протези и ортопедични International 1980-4: 77-80.

9. Брадли R.M., Fulford Y. С Предсърдно на консервативна ампутация за лезии на стъпалото в захарен диабет. Br J държави, обект 1965-52: 38-43.

10. Sibbert S. ампутация на долния край на захарен диабет. Диабет 1952-1: 297-9.

11. Палумбо PY., Мелтън LY. Периферна съдова болест и диабет. В: Harris M.I. Hamman R.F. изд: Диабет в Америка. NIH Pub. Не 85-1468, Вашингтон, 1985: XV 1-21.

12. Preston SD., Reiber GE., Koepsell TD. Долен крайник ампутация и болничната смъртност при хоспитализирани лица с диабет: рискови фактори населението на страната и асоциации. Университета на Вашингтон Thesis, 1993.

13. Bouter KP., Буря AY., De Groot RRM и др. Диабетната подножието на холандските болници: епидемиологични данни и клинични endcome. Eur J Med 1993 2: 215-18.

14. Borssen В., Bergenheim Т., Lithner Е. Епидемиологията на крака лезии при пациенти с диабет на възраст 15-50 години Диабетна Med 1991-7: 438-44.

15. Boulton AYM. и др. Висока честота на рискови фактори за язви при пациенти с диабет тип 2: въз проучване население. Diabetologia 1992-35 (S): AL S8.

16. Reiber GE. Кой е изложен на риск от загуба на крайник и какво да направя за това? Вестник на рехабилитация научноизследователска и развойна дейност 1994-31: 357-62.

17. Sims DS., Кавана PR., Ulbrecht Y.S. Рискови фактори в краката признаване на Диабетна и управление. В J Amer физическа терапия асоциация 1988-68: (12) 1887-1901.

18. Мейс, W. Една твърде често срещано усложнение. IDF Бюлетин 1993-38 (1): 4.

19. Едмъндс М, Foster A. управление. IDF Бюлетин 1993-38 (1): 14-17.

20. Laining W., Уилямс ОРБ. Диабет: Образец за управление на здравните грижи. Номер 92 в Лондон, 1989.

21. Уолш СН. А излекувана язва: какво сега? Диаб. 1996-13 Med еластична 1: 58-60.

22. Songer Т .. Икономиката на диабет грижи. В: Алберти KGMM. De Fronzo RA. Кийн Н., Zimmet P. (EDS) Международна учебник на захарен диабет. Wiley, Chichester, 1992-1643-54.