Лечението на диабет тип 2

Съдържание

• сулфанилурейни
• глибенкламид
• глипизид
• глимепирид
• гликлазид
• Бигуанидини.

IY Demidova

MD, професор, руски държавен медицински университет, Москва

Захар rafineries диабет (SD) Тип 2 - една от най-често срещаните заболявания в развитите страни. брой пациенти Диабет тип 2 е в размер на около 147 милиона души, а до 2010 г. се очаква да нарасне до 215 милиона през 2000 г. Въз основа на епидемиологични проучвания, проведени в света, може да се твърди, че цифрите, свързани с разпространението на диабет от тип 2 подценяват :. най-малко една трета от пациентите с диабет не са подозирам, че имат това заболяване и не получават адекватно лечение. Диагнозата на тази категория пациенти в най-добрия постави случайно, а в най-лошия - само с развитието на конкретен макросъдово бедствие, че много пациенти завършват фатално. Това е сериозен медицински и социален проблем и изисква задължително скрининг на популация с цел откриване на нарушения на метаболизма на въглехидратите, особено в риск (хипертония, наднормено тегло, висок индекс съотношение талия на бедрата). Въпреки това, дори и при диагностициране на риска от заболяване на инвалидност и преждевременна смърт, за съжаление, тя остава висока. Това се дължи на широкото разпространение на декомпенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет тип 2. Около 75% от пациентите с диабет тип 2 страдат от хронично в състояние на декомпенсация, което ускорява темпа на развитие и прогресия на макро- и микросъдови усложнения, водещи до намаляване на качеството на живот, инвалидност и преждевременна смърт на пациентите.

Анализ на причините за това явление показва, че изборът на лечение не винаги вземат предвид всички известни патогенеза тип 2 диабет. Ето защо, по-голямата част от пациентите са получили само монотерапия с един или друг перорални хипогликемични агенти (PTS), сулфонилкарбамиди (PSM). Освен това, доста често липсата на строг контрол и самоконтрол на състоянието на въглехидратния метаболизъм, във връзка с повишен праг от жажда в напреднала възраст дава възможност за дълъг период от време, за да се поддържа илюзията за относителния просперитет, които пречат на приемането на драстични мерки, насочени към оптимизиране на лечението. От друга страна, дори и с редовни пациенти мониторинг гликемия и лекари често се игнорира открита лошо общо състояние на въглехидратния метаболизъм и да промени стратегията на лечение само в тези случаи, когато кръвната захар превишава препоръчаната стойност на 50% или повече. И накрая, в отсъствието на ефекта от терапията, въпреки използването на максималните дневни дози на TTS, инсулин или не сте възложени изобщо или се извършват много по-късно, отколкото в действителност е необходимо. Вместо добавяне на инсулинова терапия, лекарите се опитват да се постигне компенсация на въглехидратния метаболизъм състояние чрез допълнително (неопределена) за увеличаване на дневната доза на TTS или комбиниране на две различни PSM.

В патогенезата на атеросклероза при диабет тип 2 са важни, добре известни рискови фактори като хипертония, дислипидемия, затлъстяване, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, увредена фибринолиза и пушене хипергликемия. Многоцентрово изследвания показват пряка връзка между диабет декомпенсация, т.е., хипергликемия и прогресирането на атеросклероза. Ето защо, нормализиране на въглехидратния метаболизъм е важна част от борбата срещу макроваскуларни усложнения.

Диабет тип 2 - хетерогенен заболяване, поради което постигането на обезщетение на въглехидратния метаболизъм е възможно само при най-рационално действие на всички известни връзките на патогенезата.

В момента на диабет тип 2 при лечението на пациенти, използвайки диета, упражнения, прилагани сулфонилурейни производни, постпрандиални глюкозни регулатори, метформин, тиазолидиндиони, инхибитори &алфа - глюкозидаза и инсулин.

Subkaloriynaya диета и упражнения - ключът към успешното лечение на диабета като цяло и диабет тип 2, и по-специално. Въпреки това, по-голямата част от пациентите, необходими за постигане на целите на обезщетение заболяване PTS, а тяхната неефективност - инсулинова терапия. минимален набор от хипогликемични средства, достатъчно, за да повлияе на всички известни единици диабет патогенеза на тип 2 са PSM, бигуаниди, и / или инсулин (Ако последната неефективността).

сулфанилурейни

PSM свързват към специфични протеини на плазмената мембрана &бета - клетки, което води до бързо затваряне на АТР-К + канали, пасивен изход на калиеви йони &бета - клетъчната мембрана деполяризация, отваряне на волтаж-зависими Са2 + -channels и калциев значително увеличаване на тока в &бета - клетки. Бързото нарастване на цитозолен Са2 + концентрация активира Са2 + -зависими ефекторна система, която контролира вътреклетъчната транслокация на секреторен гранули, дегранулация и екзоцитоза на инсулин.

Въпросът за наличието на PSM екстрапанкреатични ефекти остава отворен. В момента повечето изследователи все още са склонни да асоциираме хипогликемичен ефект от PSM предимно със стимулиране на ендогенната секреция на инсулин.

Независимо от това дали имат PSM Екстрапанкреатичните действие или не, те без съмнение ще стимулират ендогенната секреция на инсулин, и по този начин да се намали хипергликемия, която се се дължи на глюкоза токсичност задълбочава достъпно нарушена секреция на инсулин.

Понастоящем лечението на диабет тип 2 се използват главно PSM II поколение. Свойства на лекарства за производство на химична структура II предизвика тяхното по-висок афинитет за рецептора на сулфонилурея мембрана &бета - клетки. В тази връзка, те имат по-силно изразени хипогликемичен ефект и се използват в много по-малки дози.

MSPS са за почти 40 години, са най-често лекарствена форма за лечение на диабет тип 2. Въпреки хиперинсулинемия (HI), който е резултат на инсулинова резистентност (IR) при пациенти с диабет тип 2 е винаги повече или по-малко изразено дефицити (относително) инсулин, както и нарушение на секрецията му. В тази връзка, положителният ефект на SCI поради тяхната способност да стимулират секрецията на техния ендогенен инсулин и по този начин се елиминира дефицита.

Сред лекарствата PSM II поколение сега са широко използвани глибенкламид, глипизид, гликлазид, глихидон и глимепирид. В сравнение с генерирането на PSM I рецепторен афинитет &бета - клетки в техните 2-5 порядъка по-високи, което означава, че може да се постигне терапевтичен ефект при назначаването на минималната доза, появата на нежелани реакции на фона на които е практически невъзможно.

PSM II поколение са различна способност да стимулират секрецията на инсулин, които трябва да бъдат взети под внимание при всеки случай, когато се прилага лекарството. Очевидно е, че в зависимост от продължителността на заболяването и, съответно, дисфункции на дълбочина &бета - предпочитание клетка трябва да се даде лекарства, които стимулират &бета - клетка в по-голяма степен (традиционен глибенкламид, глипизид). Обратно, в началото на лечението на болестта трябва да започне с наркотици, по-малка степен стимулира секрецията на инсулин и съответно с минимален риск от хипогликемични условия. Това се дължи на факта, че в началото на заболяването, секрецията на инсулин се разгражда по-малка степен, и рецептори &бета - клетки реагират по-добре на стимулацията, което повишава риска от хипогликемия. Препоръчително е да се предпочитат лекарства като глимепирид, микронизиран глибенкламид, гликлазид, глипизид форма преследвал.

Над него е посочено, че механизмът на действие на PSM е идентичен и те причиняват секреторен отговор е различен. Всички тези PSM свързват към протеин вещество в състава на АТР-зависим К канали по повърхността &бета - клетки с молекулна маса от 140 Ша. Изключение понастоящем само глимепирид е свързано със субстанция, имаща молекулно тегло от 65 Ша (това вероятно обяснява характеристиките на неговия механизъм на действие).

глибенкламид

(Maninil 5 maninil 3.5 maninil 1.75) има максимален афинитет за АТР-зависимите канали K- &бета - клетки и следователно е най-мощният хипогликемичен ефект, често е причина за хипогликемия (обикновено в случай на нарушение на диета или физическа активност). Хипогликемичен ефект при прием на конвенционален глибенкламид 5 идва сравнително късно, може би поради бавното усвояване на лекарството, ниска бионаличност (24-69%). През последните 10 години се използва успешно т.нар микронизираната форма на глибенкламид, характеризиращ се с много по-голяма бионаличност, различно от конвенционалните глибенкламид фармакокинетиката и фармакодинамиката, по-голяма ефективност при използването на по-малка и единична дневна доза. Микронизирана форма на глибенкламид позволява пълно освобождаване на активната съставка в рамките на 5 минути след разтварянето и бързата абсорбция. Максималната концентрация на микронизиран glibenklamda осигурява чрез 1,7 части (1.75 мг) и 2.5 часа (3.5 мг). риск хипогликемичен епизоди в периодите между храненията е намалена.

глипизид

(Glibenez, glibenez кретен minidiab) - лекарство, което е добре доказано в лечение на пациенти с диабет тип 2 като в началото на заболяването и с удължено курса си чрез активно действие комбинирани с нисък риск от хипогликемия. Последното е особено важно обстоятелство се дължи на факта, че по време на метаболизма на глипизид образува четири неактивни метаболити, които нямат хипогликемичен ефект и бързо се елиминира от тялото. Абсолютната бионаличност е 100% глипизид 2-3-ия час след прилагането.

Понастоящем глипизид, представено чрез две основни форми - конвенционален (glibenez, minidiab), добре известни и нови GITS (стомашно терапевтична система) (glibenez забавено) предоставяне на бавно освобождаване на лекарството през целия ден. Неговата разлика от традиционната форма на глипизид е в присъствието на осмотично активно лекарствено ядро ​​заобиколено от полупропусклива мембрана за вода. Мембраната околната таблетката, е пропусклива за вода, но не лекарство или осмотичното акцептор. Водата от стомашно-чревния тракт влиза в таблетката увеличаване на налягането в осмотичен слой, който "изстисква" активната част на лекарството от централната зона. Това позволява освобождаването на лекарството през малки отвори в външната мембрана на таблетката. Освобождаването на лекарството от таблетките в стомаха се извършва непрекъснато и бавно. При получаване на единична дневна доза забавено глипизид ефективна плазмена концентрация се поддържа в продължение на 24 часа, като по този начин се намалява количеството на дневна доза от лекарството веднъж дневно. Преследвал е високо ефективна от гледна точка на хипогликемично действие и е безопасно по отношение на хипогликемични реакции. Това е особено ценно, когато става въпрос за пациенти над 65 години, рискът от хипогликемия които са склонни да бъдат по-високи по време на тренировка и пропускат хранения.

глимепирид

PSM е коренно различна от другите известни днес. Разликата се дължи на факта, че глимепирид се свързва с протеин с молекулно тегло от 65 Kda рецептор върху АТР-зависимите канали K- &бета - клетки, в сравнение с всички други PSM, който е свързан с протона 140 Kda. Това качество на глимепирид и обяснява отличителните особености на медикамента. Глимепирид хипогликемична активност, сравнима с тази на глибенкламид, но за разлика от последния глимепирид по-бързо и по-ефективно индуцира освобождаването на инсулин в нормална и повишена концентрация на глюкоза в кръвта. Този феномен може да се обясни от техните различни ефекти върху АТР-зависимите К + - канали, които играят ключова роля в механизма на инсулинова секреция. Тъй като глимепирид се свързва с протеин с по-ниско молекулно тегло, се свързва към рецептора 2,5-3 пъти по-бързо и се разделя на 8-9 пъти по-бързо от глибенкламид. Подобна характеристика на асоциация и дисоциация на глимепирид с PSM рецептор обяснява бързото начало на действие и нисък риск от хипогликемия, не само на фона на физическа активност, но също и от пропускане на хранене.

гликлазид

(Diabeton, diabeton CF glidiab, reklid) - сулфонилкарбамид лекарство с мек хипогликемичен ефект, във връзка с който е безопасен за използване в началните етапи на заболяването, както и в напреднала възраст. Наскоро една нова форма на Диаб е освободен - diabeton MVA (модифицирано освобождаване). Пелети, съдържащи активна съставка, гликлазид, са в хидрофилна матрица, която осигурява модифицирано освобождаване това през целия ден след еднократно приложение.

Независимо от характеристиките на фармакокинетиката и фармакодинамиката на PSM всички лекарства от тази група стимулират секрецията на инсулин в отговор на приема на храна. Следователно, тяхната максимален терапевтичен ефект се проявява под формата на намаляване на постпрандиалната хипергликемия. С други думи, те намаляват относителния недостиг на инсулин, т.е. тя засяга важни, но само линк патогенеза на диабет тип 2. В увеличеното производство на чернодробна глюкоза (PPG), както и устойчивост на PSM инсулин клинично значимо терапевтичен ефект не е нужно, и това, което е необходимо, за да ги играя с бигваниди.

Бигуанидини.

Единствените производни на гуанидин, които се използват понастоящем за лечение на диабет тип 2, Това е метформин. От използването на фенформин и буформин през 80-те напълно изоставени поради спонтанното развитие на лактатна ацидоза.

Механизъм антихипергликемично действие на метформин, свързани предимно с потискане на чернодробната глюконеогенеза, а оттам и с намалена чернодробна и инсулинова резистентност ВСР. Метформин допринася за значително намаляване на глюкозата на гладно поради увеличението под влиянието чернодробно чувствителността на клетки към инсулин, потискане на чернодробната глюконеогенеза и процес гликогенолизата, а също така увеличаване на синтезата на гликоген. Проучванията показват, че метформин намалява производството на глюкоза от черния дроб (GWP) средно на 30%, което води до ниски нива на кръвната глюкоза на гладно. По този начин, намаляване на 17,6% ПГЗ индекси гликемия на гладно намалява с приблизително 40%. Основният механизъм, чрез който намаляване на GWP е потискане на чернодробната глюконеогенеза. Метформин намалява производството на глюкоза от аланин, пируват, лактат, глутамин и глицерол. Това се случва, главно поради инхибиране на глюконеогенезата субстрати изброени допълнения към хепатоцити и инхибиране на неговите ключови ензими - пируват карбоксилаза, фруктоза-1,6-бисфосфатаза и глюкоза-6-фосфатаза.

Тъй като метформин се екскретира през бъбреците, някаква степен на увреждане на функциите им, а като метформин увеличава риска от лактатна ацидоза. Следователно, увеличаването на концентрацията на креатинин в кръвта от 1.5 мг / дл е противопоказание за използването на метформин. Освен това azotvydelitelnoy нарушения на бъбречната функция, противопоказание за метформин е хипоксия (конгестивна сърдечна недостатъчност и тежка хронична обструктивна белодробна болест). Тези състояния се дължи на съществуващите стелажи хипоксия предразполагат към развитие на ацидоза, включително млечна ацидоза, дори срещу нормални стойности на серумния креатинин. Метформин може да се комбинира с всеки от антидиабетни лекарства, включително инсулин.

Задаване на метформин целесъобразно лягане, като се излиза от 500 мг. В случай на недостатъчно намаляване на глюкозата на гладно трябва постепенно увеличаване на дозата до 850-1000 мг. При липса на желания ефект, или ако противопоказанията пациента към използването на метформин обсъжда заданието преди лягане (на 22 часа), с удължено (PI) инсулин при доза от 0,1-0,2 U / кг.

Пациенти с преобладаващ инсулинова резистентност и затлъстяване, метформин се счита като лекарство на първи избор за нормализиране на гликемия през деня. В допълнение към горните ефекти, метформин забавя чревната абсорбция на глюкоза. При използване на повече терапевтични дози от метформин случва точно забавена абсорбция на въглехидрати, като общото количество прилага белязан глюкоза не се намалява. Разбира се, ефектът от метформин играе важна роля в постигането на компенсирането на въглехидратния метаболизъм, което ви позволява да "изгладят" върховете на следобедната хипергликемия. Проучванията показват, че метформин значително увеличава усвояването на глюкоза в червата, увеличаване анаеробна гликолиза, както и в състояние на насищане, и празен стомах. Най-вероятно това се дължи на увеличаване на усвояването на глюкозата в червата, което е по-висока от тази на процеса в мускулите в покой. Метформин проявява най-висока активност в лигавицата на тънките черва. По този начин, действието на метформин в червата допринася за предотвратяването на постпрандиална повишаване на глюкозата в кръвта. Клинични наблюдения показват, че лечението с метформин кръвната захар след хранене се намалява със средно 20-45%.

Обикновено дневна доза метформин е 500-1700 мг, а дневната - 3000 мг. Максималната наситеността на лекарството обикновено се постига при доза от 3 грама Затова задача на по-високи дози се счита непрактично, тъй като тя не допринася за по-нататъшно подобряване на антихипергликемично ефект. Ако не се постигне желаното ниво на кръвна глюкоза два часа след хранене на фона на метформин терапия представлява съществено нарушение на инсулиновата секреция &бета - клетки, неговата относителна недостиг и необходимостта от добавяне на SCI да стимулира секрецията на ендогенен хормон.

Неотдавна комбиниран Glibomet препарат, съдържащ метформин (400 мг) и глибенкламид (2.5 мг). Това означава, че в същото време стимулира секрецията на инсулин, потиска производството на глюкоза от черния дроб и намалява инсулиновата резистентност.

В началните етапи на заболяването при избора предпочитание тип PSM трябва да се дава на лекарствата, които са свързани с най-малък риск от хипогликемични състояния (глимепирид, глипизид удължено, микронизирана форма на глибенкламид, гликлазид, глихидон). При липса на компенсация на въглехидратния метаболизъм в 2 часа след хранене е необходимо да се определи максималната дневна доза, получена от PSM, като се поддържа хипергликемия - го замени глимепирид, глипизид и глибенкламид, има най-висок афинитет за рецепторите на АТР-зависим калиев канал &бета - клетки.

Запазвайки хипергликемия в деня след следните стъпки преди закуска целеви удължено (PI) или в комбинация (CI) инсулин в доза от 0.1 U / кг с постепенно увеличаване до желаните крайни стойности гликемия. Ако без видими признаци на недостиг на инсулин (загуба прогресивно тегло, намаляване на базален и стимулиран С-пептид, кетоацидоза) подходящо да предписват комбинирана терапия на инсулин и ТЗО, ползите от които са очевидни. Така PSM осигурява директна секреция на ендогенен инсулин в порталната вена, намаляване на гликоген синтеза и глюконеогенезата в черния дроб, както и намаляване на постпрандиалната хипергликемия. PI (или KI) въведен преди закуска и действа през деня, намалява относителната недостига и осигурява желания базално ниво на хормон, който се проявява в нормализиране на гликемия между храненията периоди. Назначаване на PI (или CI) преди лягане потиска нощна производството на глюкоза и свободни мастни киселини в черния дроб и нормализира глюкоза на гладно. Дневната изискването за екзогенен инсулин в комбинирана терапия (СМ + инсулин / метформин) се намалява с 25-50% в сравнение с monoinsulinoterapiey.

Ако има обективни признаци на недостиг на инсулин или абсолютна индикация за предназначението си, за да добавите PI Кратко действащ инсулин преди хранене, както и всички PTS преобърнати.

Статията е публикувана в списание Лекуващият лекар