AV Ivanov, Y. Сунцов "бавно напредва захарен диабет тип I (Лада)"

според класификация, приета от СЗО експертен комитет по диабет през 1985 г., на захарен диабет (DM) се разделя на два основни типа: инсулин-зависим (тип 1) и инсулин-зависим (тип 2). На свой ред, диабет тип 2 се различава в два подтипа: подтип - захарен диабет при хора с наднормено тегло (диабет "дебел") И подтип Б - захарен диабет при пациенти с нормално телесно тегло (DM "тънък") [1, 2]. Пациенти с подтип А са по-голямата част от пациентите с диабет тип 2 - 85% от пациентите с подтип В - 15% [3]. В популация от пациенти с диабет разкри група от пациенти, които първоначално са диагностицирани с диабет тип 2, а малко по-късно е бил приложен инсулин. Един получава впечатлението, че този тип диабет е междинен между диабет тип 1 и тип 2 диабет. Започнаха да се появяват различни определения: "диабет тип 11/2 '' [4], "NIDDM, тип 1", "бавно прогресивно IDDM '' [5, 8], и други.

През последните години е предложена ново име за този подтип на диабет тип 2 - латентен автоимунен диабет възрастни (латентен автоимунен диабет при възрастни - LADA) [2, 4, 6, 7]. Този тип диабет във фокуса на тази статия, а именно - диагностичните критерии, които помагат да се установи вида на диабета и своевременно да изберат правилното лечение тактика.

Основната цел на работата по тази тема е навременна диагностика на инсулин зависимост при пациенти с този тип диабет и ранното откриване на тази група от пациенти, при пациенти с диабет тип 2. Практиката показва, че при пациенти с LADA-диабет Те имат някои от характеристиките, за които лекарят може веднага привличат вниманието. На първо място това е възрастта на пациента - обикновено между 25 и 50 години - в момента на поставяне на диагнозата. Наследствеността е обременена с много пациенти за лечение на диабет, фамилна обремененост са по-чести информация за диабет тип 2 [8], въпреки че някои изследователи не са намерили този модел [4, 9, 11]. Индикатор тегло растеж в тази група пациенти е в нормални граници или леко по-горе [5, 10, 11, 12]. Особено забележително постепенно влошаване на гликемичния контрол (високи NbA1s), въпреки назначаването на сулфа лекарства и последващо прехвърляне на пациента към лечението инсулин [3]. Периодът от време между диагнозата и назначаване на лечение с инсулин при пациенти с LADA-диабет средно от 6 месеца до 5.8 години. Също така е характерна черта за тези пациенти, тъй като този период от време при пациенти с диабет тип 2 (в случай на вторичен инсулинова резистентност) отнема повече време [4, 10, 13].

Както подсказва името, в появата и развитието на LADA-диабет играе решаваща роля в природата автоимунно разрушаване на панкреатични бета-клетки. Но за разлика от остра -инсулит с диабет тип 1 при деца и юноши по време на този процес при възрастни е много по-бавно, което определя постепенно и '' мек '' развитието на инсулинова симптоми на недостиг.

Предвид патогенетичен механизъм за унищожаване на Лангерхансови острови, основен критерий за диагностика на този тип диабет е определянето на автоимунни възпалителни маркери. Сред тези автоантитела към антиген счита цитоплазмата на панкреасни островни клетки (ICAab) и автоантитела към glyutamatdekarboksilaze (GADab). Трябва да се отбележи, че все още не е напълно установена ролята на тези антитела в унищожаването на бета-клетки. Много изследователи смятат, че появата на тези антитела трябва да се разглежда като следствие от автоимунни процеси, протичащи, а други приписват ги критичната стойност (това е по-загрижен за автоантитела към GAD) [14, 15]. По-голямата част от учени са на мнение, че автоантителата са единственото доказателство на автоимунни реакции, протичащи в тялото, и не са включени директно в механизмите на деградация на В-клетки [2].

Първите изследвания на кръвта на тези видове антитела бяха проведени при пациенти с диабет тип 1 в началото на 70-те години. Експерименталните резултати потвърждават връзката между наличието на кръв и ICAab GADab и присъствие на инсулин дефицит при пациенти [1, 2, 3]. Провеждане на тези изследвания в пациенти с диабет тип 2 се инициира чрез резултатите от епидемиологични изследвания, които показват, необичайно висок процент на пациенти (14.3%), с инсулин и 83% от тях са прехвърлени към инсулин лечение по време на първите 12 месеца след диагноза [6 ]. Датски учени са установили, че честотата на IDDM сред населението на възраст над 30 години е 8,2: 100000. Кумулативната честота на диабет, изискващи лечение с инсулин (от 0 до 90 години), се намира в диапазона 1.5-1.6% от общото население на пациенти, получаващи инсулин и не зависи от възрастта на пациентите. Това позволи да се предположи, за възможността за диабет тип 1 болест на всяка възраст [16, 17].

Определяне на имунния статус при пациенти с диабет LADA-потвърди присъствието и ICAab GADab. Изследване на прогностичен значението на имунологични параметри при възрастни пациенти с диабет тип I бавно прогресивно разкрива висока степен на корелация между кръвта в присъствието на тези антитела и последващото развитие на инсулин зависимост [3-8, 10, 12, 18]. Работа, извършвана от шведски учени при пациенти с диабет тип 2, получаващи sulfanilamdnye препарати показа следното: група ICA-позитивни пациенти е преведен на лечение с инсулин 4 години след началото на заболяването, и ICA-отрицателни пациенти група - след 8 години [17]. Редица други проучвания са установили, че по-висок титър на антитела е бил открит в групата пациенти, които са преминали на лечение с инсулин по време на първата година след поставяне на диагнозата, отколкото при пациенти, които развият недостиг на инсулин е отбелязано в по-късните периоди. В същото време, това показва много ниска степен в присъствието на типове данни кръв на антитела при пациенти с диабет тип 2, дълго лечение сулфаниламид препарати или хранителна терапия [19, 20].

Едновременно откриване на титри и пациенти с диабет GADab ICAab може значително да увеличи надеждността на недостига на прогноза поява инсулин [7,12]. Бъдещите наблюдения показват, че комбинираното присъствие на двата вида антитела се откриват при 100% в зависимост от последващо развитие на инсулин при пациенти в тази възрастова група в продължение на 6 години за група от пациенти в Швеция в първоначалната диагноза на диабет тип 2, които са болни на възраст от 15-34 години [21] ,

През последното десетилетие сред творбите на LADA-диабет, са все повече и повече мнения относно ролята на GAD-антитела в патогенезата и диагностика на този тип диабет. По време на 5-годишно проследяване на 150 пациенти в Германия (на възраст от 30 до 60 години) с първоначално диагностицирана с диабет тип 2 е установена ясна връзка между присъствието и последващо GADab (по-малко от 2 години), в зависимост от появата на инсулин в тази група bolnyh- с подобен ICAab комуникация не е наблюдавано [22].

Проучванията в Австралия при пациенти с диабет тип 2 случаи на възраст над 35 години и по-късно да включват инсулинова терапия (но не по-рано от 6 месеца), показаха значително по-високи нива на антитела срещу GAD (в сравнение с титър на ICA-антитела) пациенти с недостиг на инсулин в сравнение с групата със запазена инсулиновата секреция. Това потвърждава голямото значение на титруване GADab (титър от ICAab) в тази възрастова група при диагностицирането на LADA [23, 24]. Същият извод може да се направи от резултатите от изследване, проведено в популация от пациенти с диабет тип 1 (IMDIAB Study): по-висока честота GADab се срещна в по-старата възрастова група има случаи на диабет на възраст над 17 години, отколкото при пациенти, инфектирани по-ранна възраст ( преди началото на пубертета) [25].

Също качествено откриване на антитела срещу GAD, висока прогностична стойност е количествено определяне на нивата на антителата. Както е показано в Швеция, при пациенти с първоначално висок титър на анти-GAD наблюдава по-бързо развитие на инсулинова недостатъчност (намалени нива на С-пептид в отговор на глюкоза интравенозно след 3 години), отколкото при пациенти с нисък титър на антитяло в момента на създаване диагноза на [26]. Ниво GAD-20 антитяло разпознава ED много праг условие за развитието на инсулина [10, 12, 19].

Част от изследването също така се отнася до въпроса за продължителността на наличието на антитела в кръвта на пациенти с диабет до GAD. Известно е, че при пациенти с диабет тип 1 е първоначално висок титър на антитела ICA-постепенно намалява и не се определя при всички след определен период от време. Бъдещите проучвания при пациенти с диабет тип 2 показват, че GADab определя в кръвта на пациенти, дори след 10 години [18]. Способността на антителата се задържи в кръвта за продължителен период от време дава възможност да се проведе изследване на пациенти с голямо "опит" SD [6] извършва ретроспективен серуми тестване и контролира нивото на титър на антитяло с течение на времето [10].

При оценката на секреторна функция на В-клетки в бъдещи изследвания при пациенти с LADA-диабет не се наблюдава по-ниска базално ниво на С-пептид в диагностиката, отколкото при пациенти с диабет тип 2. С-пептид с концентрация след интравенозно тест за глюкозен толеранс е по-ниско от това при пациенти с диабет тип 2, но по-високо от това при пациенти с диабет тип 1. Следващите изследвания са след 1 година и 3 години са отразени по-нататъшно постепенно намаляване на С-пептид в кръвта при пациенти на LADA-диабет, нивото на производителността спадна до нива при пациенти с диабет тип 1. Важно неизменност показатели секреторен капацитета на В-клетки при пациенти с диабет тип 2 в рамките на 3 години от диагноза [27]. Редица изследвания нива на С-пептид в кръвта е под 0.6 нмол / л след интравенозно приложение на глюкагон считат за валидни за установяване на факта абсолютен инсулин nedostatochnosti- критерий относителен недостиг на инсулин се намира в диапазона 0.6-1.1 нмола / L [28].

Резултатите от тези проучвания показват следните заключения: 1) в момента на диагностициране секреторна функция на В-клетките при възрастни пациенти с автоимунен диабет се запазва по-високо ниво [9] (но по-ниска, отколкото с диабет тип 2) - 2) инсулин дефицит при пациенти LADA-диабет прогресивно развива в относително кратък период от време след диагноза (в рамките на 1-2 години) - 3) определяне на титъра на автоантитела (ICA и GAD), във връзка с контрола на концентрацията на с-pepida в тази група пациенти може да бъде повече вероятно в бъдеще да се предположи появата на инсулинова зависимост, че е от решаващо значение за навременното предотвратяване на недостиг на инсулин и правилния избор на тактика за лечение [4, 5, 10].

Сравнявайки имунологични характеристики LADA-диабет, тип 1 и диабет тип 2, не можем да останем в генетичните аспекти на проблема. Доказано е, че генетично предразположение към диабет тип 1 е свързано с някои гени HLA система, докато в диабет тип 2 е установена връзка [1, 2, 3]. Някои асоциации с тези антигени са открити и за края на автоимунен диабет при възрастни. Тя показва повишена честота на DR3 / DR4 антигени в ICA + група пациенти с диабет тип 2 [20]. При пациенти с диабет тип 2, преведен на лечение с инсулин след отнемане на сулфонилуреи, че е по-често комуникация с предразполагащи за развитието на инсулинова зависимост антиген HLA-B8 и почти напълно отсъства от Асоциацията на протектора HLA-B7 [29]. Японски диабетолози отбележи, че при пациенти с диабет бавно прогресивно развитие на инсулин в зависимост от (I 13 месеца след диагноза) в сравнение с групата на пациенти с остър развитие на заболяването (< 3 мес. после постановки диагноза) реже определялись HLA-антигены I класса (HLA-А24 и HLA-Bw54). Oднако диабетогенные гаплотипы, включающие DQA1*0301-DQB1*0401, встречались чаще, чем в контрольной группе [9].

Бъдещите изследвания в Англия (UKPDS 43) са показали, че ICAab за откриване и GADab по време на първоначалната диагноза на диабет тип 2 е свързано с присъствието на предразполагащи за развитието на диабет 1 DRB1 тип HLA-антигени * 03 / DRB1 * 04-DQB1 * 0302 при пациенти с относително малки възраст (25-34 години) - с почти никаква връзка между наличието на специфични HLA-генотип и възраст на пациентите на възраст над 55 години [30].

Едновременно откриване на антитела срещу GAD и генетични изследвания на пациенти с диабет, показва следните схеми: а) в сравнение с контролната група, пациенти с GAD-открити антитела повишена честота на антигени HLA-DQB1 * 0201/0302 и други генотипове с алели * 0302- б) честота предразполагащ към диабет тип 1 генотип е значително по-ниска в GAD-позитивни пациенти с диабет тип 2 в сравнение с пациенти с диабет тип 1 [31] - а) свързването с антигените от тип HLA-A24 и HLA-Vw54 характеристика на остра развитието на диабет напълно отсъства в пациенти с бавно прогресивно SD-д) честотата на поява GADab диабетогенни алели и е обратно пропорционално свързани с възрастта на пациентите.

Позовавайки се на етнически характеристики на епидемиологичната картина на LADA-диабет, трябва да се обърне внимание на резултатите от научните изследвания в Южна Корея. Има демонстрира изключително ниско разпространение GADab (1.7%) в групата на пациенти новозаразените типа диабет тип 2 в контролната група от здрави индивиди честота откриване GAD антитела фиксирани в 1%. Подобни данни бяха получени за честотата на диабетогенни алели - HLA-DQA1 * Arg-52 + (0,431) и HLA-DQB1 * без Asp-57 - (0,492) [32] в корейски пациенти с диабет тип 2.

Изследванията върху ролята на антитела към GAD в развитието на инсулинова зависимост при пациенти с диабет тип 2 в Китай потвърдиха факта, че наличието в кръвта GADab не е достатъчно основание за спекулации относно развитието на недостиг на инсулин в китайската страда Лада диабет [33]. Тези данни ни позволяват да се предположи, че може би автоимунен компонент при възрастни пациенти, индокитайски регион не играят решаваща роля в патогенезата на диабет, но има и противоположни мнения в литературата [14, 19].

Творбите, посветени на предотвратяването и превенцията на диабет, има необходимост от населението скрининг на базата на имунните маркери на диабет. С тази форма на определянето на проблема, главната роля е дадена GAD-антитела от радио-имунопреципитация като достъпен за стандартизация, по-евтино и позволява маса тестване. Трябва също така да се вземе предвид факта, че диагностични методи ток диабет, основани на принципа на стимулиране на В-клетки (SGTT, интравенозно GTT, с въвеждането на тест глюкагон), често се идентифицират заболяване в напреднал стадий, когато голяма част от островен апарат на клетката е била повредена. [6] Метод за определяне GADab ви позволява да изберете с население от пациентите (или здрави доброволци), които имат определена степен на вероятност можем да очакваме да видим в бъдещите симптомите на недостиг на инсулин. Провеждане на последващо тестване на други имуноанализи (ICA, IAA, IA2) и генетични (HLA антигени) разграждане на В-клетъчни маркери трябва значително да подобри предсказване точност на състояния на инсулин [12]. Резултатите от това проучване дават възможност да се определи групата "кандидати" за извършване на превантивни мерки за предотвратяване на развитието на диабет.

Една от основните области на съвременното изследване на на LADA, е проблемът за предотвратяване на развитието на недостиг на инсулин. Обсъди възможността за превантивна цел insulinoterapii- основа на тази концепция са трите основни принципи: 1) спестяване bolnogo- 2) поддържане на глюкоза на ниво, близко до живота normalnomu- 3) осигуряване "развлечение" В-клетки [17].

Последната точка да се разглежда по-подробно. Експериментът показва, че експресията на антигени, намиращи се на повърхността на В-клетките се намалява след прилагане на екзогенен insulina- по този начин намаляване явление инсулит [34] и е ограничена от тяхното разграждане [35]. Клетките активно секретиращи антитела повече изложени от клетките, които произвеждат инсулин в функционален режим умерено натоварване [36]. Тези условия се създават, когато се прилага при пациенти от инсулинови инжекции в малки дози.

Японски учени проведоха изследване сред ICA + пациенти с диабет тип 2, като ги разделя на 2 групи. Група 1 получи инжекции от междинно действащ инсулин в доза от 3-16 IU / ден, 2 взети сулфа лекарства. Пациентите проследени за 30 месеца. Резултатите са отразени в следната картина: ICAab изчезна в 4 от 5 пациента в група 1, на второ ICAab групата остава решена при всички пациенти. С-пептид нива след изпитването за орална глюкозна поносимост след 6 и 12 месеца е значително по-високи при пациенти с инсулин. В група 2, нивото на С-пептид се намалява прогресивно. Трябва също да се отбележи, че по време на скоростите на HbA1 наблюдение остава непроменена при пациенти, лекувани с инсулин, за разлика от пациентите, лекувани с сулфонамиди, които повишени HbA1 ниво. Заключението е съставен за целесъобразността на инсулинови инжекции в малки дози при пациенти с диабет LADA-да се предотврати развитието на инсулин недостатъчност [37]. Въпреки това, механизмът на участие в процеса на инсулин остава отворен.

Редица изследователи изучават проблема за защита на В-клетки от разрушителните ефекти на медиатори на автоимунно възпаление при пациенти с диабет тип 1, показва, че "агресивен" инсулин в началото на заболяването е в състояние да запази до голяма степен отделителната функция на В-клетки. При пациенти с диабет тип 1, който в момента на диагностициране на 2 седмици интравенозно приложение на инсулин, показва по-високо съдържание на постпрандиална С-пептид и нисш HbA1 време на първата година на заболяването в сравнение с групата, на диабетни пациенти, на които такава терапия не е се извършва [17].

В мултицентрови проучвания (DCCT - контролът и усложнения на диабета Trial) доказали предимство на използването на интензивна инсулинова терапия при лечението на пациенти с диабет тип 1 в сравнение с традиционното. Използването на интензивно схема задача инсулин предпазва В-клетки от увреждане и да удължи ендогенната секреция на инсулин, което улеснява поддържането на кръвната глюкоза на подходящо равнище, намаляване на риска от хипогликемия и предотвратява ранното развитие на диабет усложнения [38]. Резултатите от това проучване ни позволяват да се направи заключение относно необходимостта за ранно откриване на интензивна инсулинова терапия на пациенти LADA-диабет за защита на островни клетки от вредните ефекти на медиатори на автоимунно възпаление.

В края на този преглед трябва да се отбележи следното.

В края на автоимунен диабет при възрастни (LADA) е заболяване, причинено от автоимунно увреждане островче апарат на панкреаса клетки патогенетична, характеризиращ се с бавно прогресивно разбира с крайния развитие на клинично дефицит инсулин.

Диагностичната критерий основната LADA-диабет е определянето на имунологични маркери на автоимунно възпаление - GADab и ICAab.

Идентификация на пациенти с LADA сред пациентите с диабет тип 2, е необходимо за по-ранното назначаване на лечение с инсулин, за да се предотврати развитието на недостиг на инсулин.

Прилагането на малки дози инсулин пациенти LADA значително ще б-защитават клетките от вредните ефекти на медиатори на възпаление и автоимунни процеси предотврати влошаване клетка.

Метод за определяне GADab позволява масово изследвания за скрининг в рисковите групи, за да се идентифицират пациенти с диабет в предклинични стадия на заболяването и да се предотврати появата на инсулин зависимост.

Автори: AV Ivanov, Y. Сунцов

Ендокринология Research Center (Dir. - акад. Памети I.I.Dedov), RAM памети, Москва